Эноксапарин в дозах 20 мг и 40 мг: Профилактика венозной тромбоэмболии (блокировки вен) у многих пациентов, прикованных к постели вследствие тяжелых заболеваний, таких как острая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелые инфекции, ревматическая болезнь сердца (ревматические порки сердца). Профилактика венозной тромбоэмболии, особенно у пациентов после ортопедической, общей, колоректальной хирургических операций. Предотвращение образования тромбов при экстракорпоральной циркуляции во время гемодиализа. Эноксапарин натрий 60 мг и 80 мг: Лечение установленного тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии или обоих заболеваний. Лечение осложненной тромбоэмболической болезни. Лечение нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда в острой стадии, в комбинации с аспирином. Предотвращение образования тромбов при экстракорпоральной циркуляции во время гемодиализа.

Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины. Состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения; угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства), геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая эноксапарин-или гепарининдуцированная тромбоцитопения. Не рекомендуется применение препарат Эноксель у беременных женщин с искусственными клапанами сердца. Возраст до 19 лет (эффективность и безопасность не установлены). С осторожностью использовать при следующих состояниях: нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), тяжелый васкулит; язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; недавно перенесенный ишемический инсульт; неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония; диабетическая или геморрагическая ретинопатия; тяжелый сахарный диабет; недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операции; проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная); недавние роды; эндокардит бактериальный (острый или подострый); перикардит или перикардиальный выпот; почечная и/или печеночная недостаточность; внутриматочная контрацепция (ВМК); тяжелая травма (особенно центральной нервной системы), открытые раны на больших поверхностях; одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза.

1 мг (0,01 мл) эноксапарина натрия для инъекций соответствует примерно 100 анти-Ха IU эноксапарина натрия. Препарат вводится глубоко внутрикожно (подкожно) в профилактических целях и внутрисосудисто в терапевтических целях во время гемодиализа. НЕ ВВОДИТЬ Внутримышечно. Техника подкожного введения: Пациент должен лечь перед введением. Эноксапарин натрий для инъекций вводится глубоко внутрикожно. Во избежание потери препарата при использовании шприцев, содержащих 30 мг и 40 мг, не следует удалять пузырьки воздуха из шприца до введения. Вводить препарат следует между левой и правой антеролатеральной и левой и правой постлатеральной брюшной стенкой. Вся игла должна быть введена в сгиб кожи между большим и указательным пальцем, держать сгиб следует в течение всей инъекции. Для предупреждения кровоизлияния не следует потирать место инъекции после завершения введения. Удалить крышку иглы со шприца. Если требуется коррекция доз, ее следует провести до введения пациенту. Ввести при помощи стандартной техники введения, надавливая на поршень до конца шприца. Удалить иглу из места введения, держа за основание иглы. Немедленно положить шприц в ближайший контейнер для игл и шприцев. Техника внутривенной (болюсной инъекции): Для внутривенной инъекции следует использовать многодозовый флакон. Эноксапарин натрий следует вводить при помощи внутривенной трубки. Эноксапарин натрия для инъекций не следует смешивать или комбинировать с другими препаратами. Для избежания смешивания эноксапарина натрия с другими препаратами, выбранная внутривенная система должна быть промыть избыточным количеством 0,9% водного раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Пациенты в период острого заболевания: У пациентов с риском тромбоэмболических осложнений из-за ограниченной подвижности во время острой стадии заболевания, рекомендуемая доза составляет 40 мг один раз в день внутрикожно. Обычная длительность терапии составляет 6-11 дней. Профилактика венозного тромбоза: В случае хирургической операции со средним риском тромбогенности, а также для пациентов с низким риском тромбоэмболии, рекомендуемая доза составляет 20 мг (0,2 мл) один раз в день в виде подкожной инъекции. В случае хирургической операции с высоким риском тромбогенности, а также для пациентов с высоким риском тромбоэмболии, рекомендуемая доза составляет 40 мг (0,4 мл) один раз в день в виде подкожной инъекции. При общей хирургии, первую инъекцию следует вводить за 2 ч до хирургической операции. В ортопедической хирургии, первую инъекцию следует вводить за 12 ч до операции. Большая профилактическая доза может вводиться в случае высокого риска тромбоэмболии в зависимости типа хирургической операции и/или склонности пациента. Лечение эноксапарином натрия для инъекций обычно продолжается в среднем 7-10 дней. В некоторых случаях применяется более длительная терапия, лечение длится так долго, как существует риск венозной тромбоэмболии или в период амбулаторного лечения пациента. Предотвращение образования экстракорпоральных тромбов при гемодиализе: Рекомендуемая доза составляет 1 мг/кг. Эноксапарин натрий должен водиться в артерию в начале сеанса диализа. Эффект данной дозы обычно достаточен для 4 ч сессии диализа, при обнаружении фибриновых колец, следует ввести еще 0,5-1 мг/кг. Лечение установленного тромбоза глубоких вен: Доза 1 мг/кг вводится подкожно каждые 12 ч. Длительность терапии не должна превышать 10 дней. Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, не зависящего от зубца Q: Доза 1 мг/кг вводится подкожно каждые 12 ч. Длительность терапии составляет 2-8 дней дней, до клинической стабилизации пациента. Эноксапарин натрия для инъекций можно вводить в сочетании с аспирином (100-325 мг в день перорально).

Кровотечение Как и при применении других антикоагулянтов, возможно возникновение кровотечения, особенно при наличии сопутствующих факторов риска, таких как органические поражения, способствующие развитию кровотечения, инвазивные процедуры или использование препаратов, нарушающих гемостаз (см. «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). При развитии кровотечения необходимо отменить введение препарата, установить причину кровотечения и начать соответствующую терапию. Сообщалось о развитии тяжелых кровотечений, включая забрюшинные и внутричерепные кровоизлияния (с частотой 0,01-0,1%). Некоторые из этих случаев были летальными. При применении препарата Эноксель на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров описаны случаи образования нейроаксиальных гематом (в 0,01-0,1% случаев), приводивших к неврологическим нарушениям различной степени выраженности, включая длительно сохраняющийся или необратимый паралич (см, «Особые указания»). Тромбоцитопения В течение первых дней после начала терапии может развиваться незначительно выраженная, преходящая, бессимптомная тромбоцитопения. В редких случаях (менее 0,01%) сообщалось о развитии аутоиммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозам. В редких случаях тромбоз осложнялся инфарктом органа или ишемией конечности (см. раздел «Особые указания»)-. Местные реакции После подкожного введения препарата Эноксель может наблюдаться боль в месте инъекции, менее чем в 0,01% случаев - гематома в месте инъекции. В некоторых случаях в месте введения препарата возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов, содержащих препарат, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата. В 0,001% случаев в месте инъекции может развиться некроз кожи, которому предшествует появление пурпуры или эритематозных болезненных папул. В этих случаях терапию Энокселем следует прекратить. Прочие Редко наблюдались кожные (буллезные высыпания) и системные аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции (с частотой 0,01-0,1%). Отмечались случаи аллергического васкулита (менее чем 0,01%). Некоторым больным может потребоваться прекращение лечения. Описано бессимптомное и обратимое повышение активности «печеночных» ферментов. Сообщалось о случаях гиперкалиемии при применении гепарина и низкомолекулярных гепаринов. Как и при применении низкомолекулярного гепарина, нельзя исключить риск развития остеопороза в случае продолжительного лечения.

Фармакодинамика Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-0-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-М,6-0-дисульфо-0-глюкопиранозида. Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6 антидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи. В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает анти-Ха активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIа или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл). При использовании его в профилактических дозах он незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов. Анти-IIа активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается примерно через 3-4 часа после подкожного введения и достигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1,5 мг/кг массы тела при однократном введении, соответственно. Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 часов после подкожного введения препарата и составляет примерно 0,2; 0,4; 1,0 и 1,3 анти-Ха МЕ/мл после подкожного введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1,5 мг/кг, соответственно. Фармакокинетика Фармакокинетические параметры были изучены по влиянию на плазму и анти-Ха активность. Биодоступность После подкожного введения, эноксапарин натрия для инъекций быстро и полностью всасывается. Биодоступность эноксапаринна натрия для инъекций близка к 95%. Распределение После подкожного введения, максимальная активность в плазме достигается за 3 ч после введения, в среднем составляет 1,6 мкг/мл после инъекции 20 мг эноксапарина и 3,8 мкг/мл после инъекции 40 мг эноксапарина. Анти-Ха активность проявляется в основном внутри сосудов. Биотрансформация Эноксапарин в основном метаболизируется в печени. Элиминация Период полувыведения по анти-Ха активности составляет 4,4 ч после введения 40 мг эноксапарина натрия для инъекций и через 4 ч после введения 60 мг и 80 мг эноксапарина натрия для инъекций. После введения дозы 40 мг, анти-Ха активность сохраняется в плазме в течение 24 ч. Выделение Эноксапарин натрий выделяется в основном с мочой. Выведение через почки активных фрагментов препарата составляет примерно 10% от введенной дозы, и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40% от введенной дозы. Возможна задержка выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек с возрастом. Отмечено уменьшение клиренса эноксапарина натрия у больных со сниженной функцией почек. После повторного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия один раз в сутки происходит увеличение активности анти-Ха, представленной площадью под фармакокинетической кривой у больных с незначительным (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренным (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушением функции почек. У больных с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин.) площадь под фармакокинетической кривой в состоянии равновесия в среднем на 65% выше при повторном подкожном введении 40 мг препарата один раз в сутки.

Эноксель нельзя смешивать с другими препаратами! Не следует чередовать применение эноксапарина натрия и других низкомолекулярных гепаринов, так как они отличаются друг от друга способом производства, молекулярным весом, специфической анти-Ха активностью, единицами измерения и дозировкой. И, как следствие этого, у препаратов различные показатели фармакокинетики и биологическая активность (анти-Ха активность, взаимодействие с тромбоцитами). С салицилатами системного действия, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами (включая кеторолак), декстраном с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидином и клолидогрелом, системными глюкокортикостероидами, тромболитиками или антикоагулянтами, другими антитромбоцитарными препаратами (включая антагонисты гликопротеина IIlb/IIIa) - возрастает риска развития кровотечения (см. «Особые указания»).

При назначении препарата в профилактических целях не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости, При назначении препарата в лечебных целях существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента. Рекомендуется, чтобы применение препаратов, способных нарушать гемостаз (салицилатов, ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидина, кпопидогрела; глюкокортикостероидных препаратов, тромболитиков, антикоагулянтов, аитиагрегантов, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), было прекращено до начала лечения эноксапарин натрием, за исключением случаев, когда их применение является строго показанным. Были показаны комбинации эноксапарин натрия с этими препаратами, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей. У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результата увеличения активности анти-Ха. Так как это увеличение значительно возрастает у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы, как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин. или 50-80 мл/мин.), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов (см. «Способ применения и дозы»). Увеличение анти-Ха активности эноксапарин натрия при его профилактическом назначении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Риск аутоиммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5 и 21-м днями после начала терапии эноксапарин натрием. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала лечения препаратом и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (па 30-50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести больного на другую терапию. Спинальная/эпидуральная анестезия. Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при использовании Энокселя на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании Катетеров после операции, или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же влияние на гемостаз, как нестероидные противовоспалительные средства (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции. Для снижений риска кровотечения из спинномозгового канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. «Фармакологические свойства»). Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарин натрия. Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 часов после применения профилактических доз Энокселя для профилактики тромбоза глубоких, вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарин натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 часа). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее, чем через 2 часа после удаления катетера. Если врач назначает антикоагулянтную терапию во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как: боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов, При обнаружении симптомов, характерных для гематомы спинного мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее, при необходимости, декомпрессию спинного мозга. Гепарин-индуцированная тромбоцитопении. С особой осторожностью Эноксель следует назначать больным, в анамнезе которых имеются сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или без него. Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие тромбоцитопении, вызванной гепарином, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о назначении Энокселя в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом. Чрезкожная коронарная ангиопластика. С целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, интрадьюсер бедренной артерии не следует удалять в течение 6-8 часов после подкожного введения Энокселя. Следующую расчетную дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 часов после удаления интрадьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом инвазии, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы. Искусственные клапаны сердца. He были проведены исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность Энокселя в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца. Применение препарата с этой целью не рекомендуется быть не может (см. раздел «Противопоказания»). Лабораторные тесты. В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, Эноксель существенно не влияет на время кровотечения и общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы может удлиняться A4TR и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге. Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме. В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний, профилактическое назначение эноксапарина оправдано, только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования: возраст более 75 лет; злокачественные новообразования; тромбозы и эмболии в анамнезе; ожирение; гормональная терапия; сердечная недостаточность; хроническая дыхательная недостаточность. Эноксель не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Случайная передозировка Энокселя при внутривенном, экстракорпоральном или подкожном применении может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже больших доз всасывание препарата маловероятно. Антикоагулянтныс эффекты можно, в основном, нейтрализовать путем медленного внутривенного введения протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного Энокселя. Один мг (1 мг)- протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект одного мг (1 мг) Энокселя (см. информацию о применении солей протамина), если эноксапарин натрия вводился не более, чем за 8 часов до введения протамина, 0,5 мг прогамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг Энокселя, если с момента введения последнего прошло более 8 часов или при необходимости введения второй дозы прогамина. Если же после введения эноксапарин натрия прошло 12 и более часов, введения протамина не требуется. Однако, даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность препарата Эноксель полностью не нейтрализуется (максимально на 60%).