При назначении препарата в профилактических целях не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости, При назначении препарата в лечебных целях существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента. Рекомендуется, чтобы применение препаратов, способных нарушать гемостаз (салицилатов, ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидина, кпопидогрела; глюкокортикостероидных препаратов, тромболитиков, антикоагулянтов, аитиагрегантов, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), было прекращено до начала лечения эноксапарин натрием, за исключением случаев, когда их применение является строго показанным. Были показаны комбинации эноксапарин натрия с этими препаратами, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей. У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результата увеличения активности анти-Ха. Так как это увеличение значительно возрастает у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы, как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин. или 50-80 мл/мин.), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов (см. «Способ применения и дозы»). Увеличение анти-Ха активности эноксапарин натрия при его профилактическом назначении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Риск аутоиммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5 и 21-м днями после начала терапии эноксапарин натрием. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала лечения препаратом и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (па 30-50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести больного на другую терапию. Спинальная/эпидуральная анестезия. Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при использовании Энокселя на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании Катетеров после операции, или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же влияние на гемостаз, как нестероидные противовоспалительные средства (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции. Для снижений риска кровотечения из спинномозгового канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. «Фармакологические свойства»). Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарин натрия. Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 часов после применения профилактических доз Энокселя для профилактики тромбоза глубоких, вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарин натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 часа). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее, чем через 2 часа после удаления катетера. Если врач назначает антикоагулянтную терапию во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как: боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов, При обнаружении симптомов, характерных для гематомы спинного мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее, при необходимости, декомпрессию спинного мозга. Гепарин-индуцированная тромбоцитопении. С особой осторожностью Эноксель следует назначать больным, в анамнезе которых имеются сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или без него. Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие тромбоцитопении, вызванной гепарином, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о назначении Энокселя в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом. Чрезкожная коронарная ангиопластика. С целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, интрадьюсер бедренной артерии не следует удалять в течение 6-8 часов после подкожного введения Энокселя. Следующую расчетную дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 часов после удаления интрадьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом инвазии, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы. Искусственные клапаны сердца. He были проведены исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность Энокселя в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца. Применение препарата с этой целью не рекомендуется быть не может (см. раздел «Противопоказания»). Лабораторные тесты. В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, Эноксель существенно не влияет на время кровотечения и общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы может удлиняться A4TR и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге. Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме. В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний, профилактическое назначение эноксапарина оправдано, только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования: возраст более 75 лет; злокачественные новообразования; тромбозы и эмболии в анамнезе; ожирение; гормональная терапия; сердечная недостаточность; хроническая дыхательная недостаточность. Эноксель не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами. 

Адекватные и хорошо контролируемые исследования беременных женщин не проводились, поэтому препарат не рекомендуется при беременности.

Неизвестно, проникает ли препарат в грудное молоко. Так как многие препараты проникают в грудное молоко, следует проявлять осторожность при назначении эноксапарина натрия женщинам при лактации.