1 shprits-doza quyidagilarni o'z ichiga oladi:

faol modda: 8000 anti-XA ME/0,8 ml, bu 80 mg enoksaparin natriyga teng*;

1 ml eritma quyidagilarni o'z ichiga oladi: 10 000 anti-Xa ME, bu 100 mg enoksaparin natriyga teng*;

qo'shimcha moddalar: in'ektsiya uchun suv.

* Enoksaparin natriy bu cho'chqa ichak shilliq qavatidan olingan heparinning alkalin depolimerizatsiyasi orqali olinadigan biologik modda. 

- O'pka va emboliyalarni oldini olish jarrohlik aralashuvlarida o'rtacha va yuqori xavfdagi bemorlarda, ayniqsa, ortopedik va umumiy jarrohlik aralashuvlarida, shu jumladan onkologik;
- bemorlar, yotqizish rejimida bo'lgan venoz tromboz va emboliyalarni oldini olish, o'tkir terapevtik kasalliklar natijasida, shu jumladan o'tkir yurak yetishmovchiligi va surunkali yurak yetishmovchiligi dekompensatsiya bosqichida (III yoki IV NYHA klassi), nafas yetishmovchiligi, shuningdek, og'ir infeksiyalar va revmatik kasalliklar bilan venoz tromboz xavfi oshgan hollarda;
- chuqur ven trombozini o'pka arteriyasi tromboemboliyasi bilan yoki o'pka arteriyasi tromboemboliyasiz davolash, o'pka arteriyasi tromboemboliyasini talab qiladigan trombolitik terapiya yoki jarrohlik aralashuvlaridan tashqari;
- gemodializ paytida ekstrakorporeal qon aylanishi tizimida trombozning oldini olish;
- o'tkir koronar sindrom:
- barqaror bo'lmagan angina va ST segmenti ko'tarilmasdan miokard infarkti davolash, peroral asetilsalisil kislotasini qabul qilish bilan birga;
- ST segmenti ko'tarilgan o'tkir miokard infarkti bo'lgan bemorlarni dori bilan davolash yoki keyingi transkateter koronar aralashuvga (TKKA) muvofiq bo'lgan bemorlar.

- Enoksaparin, geparin va uning hosilalariga, shu jumladan boshqa past molekulyar geparinlarga nisbatan oshirilgan sezgirlik;
- faol klinik jihatdan ahamiyatga ega qon ketishi, shuningdek qon ketishi rivojlanishi uchun yuqori xavf mavjud bo'lgan holatlar va kasalliklar, shu jumladan yaqinda o‘tkazilgan gemorragik insult, o'tkir oshqozon-ichak yarasi, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan malign o'smalar, yaqinda bosh va orqa miya operatsiyalari, oftalmologik operatsiyalar, ovqat trakti varikoz kengayishi, arteriovenoz malformatsiyalar, qon tomir anevrizmlari, bosh va orqa miya qon tomir anomaliyalarining mavjudligi;
- enoksaparin natriy 24 soat ichida davolash uchun qo'llanilganida, spinal yoki epidural anesteziya yoki lokal regional anesteziya;
- immunooshirishga oid geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya (tarixda) so'nggi 100 kun ichida yoki qon aylanishida antitrombotsit antitellari mavjudligi;
- 18 yoshgacha bo'lgan yosh, chunki ushbu bemorlar toifasida samaradorlik va xavfsizlik aniqlanmagan.
Diqqat bilan
Qon ketishi rivojlanishi uchun potentsial xavf mavjud bo'lgan holatlar:
- gemostaz buzilishlari (shu jumladan gemofiliya, trombotsitopeniya, gipokoagulyatsiya, Villebrand kasalligi), og'ir vaskulit;
- oshqozon yoki o'n ikki barmoq ichak yarasi yoki boshqa eroziya-yara zararlanishlari tarixida;
- yaqinda o‘tkazilgan ishemik insult;
- nazorat qilinmaydigan og'ir arterial gipertoniya;
- diabetik yoki gemorragik retinopatiya;
- og'ir diabet;
- yaqinda o‘tkazilgan yoki taxmin qilingan nevrologik yoki oftalmologik operatsiya;
- spinal yoki epidural anesteziya o'tkazish (gematoma rivojlanishi uchun potentsial xavf), spinal punksiya (yaqinda o‘tkazilgan);
- yaqinda tug'ilish;
- bakterial endokardit (og'ir yoki subakut);
- perikardit yoki perikardial suyuqlik;
- buyrak va/yoki jigar yetishmovchiligi;
- intrauterin kontratseptsiya (IUD);
- og'ir jarohat (ayniqsa markaziy nerv tizimi), katta yuzalarda ochiq yaralar;
- gemostaz tizimiga ta'sir qiluvchi dori vositalarini bir vaqtda qabul qilish;
- aylanuvchi antitellarsiz geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya tarixida (100 kundan ko'proq).
Klekzan preparatining klinik qo'llanilishi bo'yicha kompaniyada quyidagi kasalliklar bo'yicha ma'lumotlar yo'q: faol tuberkulyoz, radiatsiya terapiyasi (yaqinda o‘tkazilgan).

Homiladorlik va emizish davrida qo'llash
Homiladorlik
Enoksaparin natriyning homiladorlik paytida placentani kesib o'tishi haqida ma'lumot yo'q. Homilador ayollar ishtirok etgan yetarli va yaxshi nazorat qilinadigan tadqiqotlar yo'qligi sababli, shuningdek hayvonlar ustida o'tkazilgan tadqiqotlar homiladorlik paytida enoksaparin natriy qo'llanilishiga inson reaktsiyasini har doim oldindan aytib bera olmaydi, preparatni homiladorlik paytida faqat shoshilinch zarurat bo'lganda, shifokor tomonidan belgilangan hollarda qo'llash kerak.
Homilador ayollarning qon ketishi yoki ortiqcha antikoagulyatsiya belgilari paydo bo'lishi uchun holatini nazorat qilish tavsiya etiladi, bemorlar qon ketish xavfi haqida ogohlantirilishi kerak.
Homilador ayollarda qon ketishi, trombotsitopeniya yoki osteoporoz rivojlanishi xavfi oshgani haqida ma'lumot yo'q, faqat sun'iy yurak klapanlari bo'lgan bemorlarda qayd etilgan hollardan tashqari.
Epidural anesteziya rejalashtirilganda, uni o'tkazishdan oldin enoksaparin natriyni to'xtatish tavsiya etiladi.
Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollar. Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollarda trombozning oldini olish uchun enoksaparin natriy qo'llanilishi yetarlicha o'rganilmagan. Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollar ishtirok etgan klinik tadqiqotda enoksaparin natriy 1 mg/kg tana vazniga 2 marta/kunduz qo'llanilganda tromboz va emboliyalar xavfini kamaytirish uchun 8 ayoldan 2 tasida tromblar paydo bo'lgan, bu yurak klapanlarining to'silishi va ona va homilaning o'limiga olib kelgan.
Homilador ayollar uchun trombozning oldini olish maqsadida enoksaparin bilan davolangan mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan ayollarda yurak klapanlari trombozi haqida alohida postmarketing xabarlar mavjud.
Mexanik sun'iy yurak klapanlari bo'lgan homilador ayollar tromboz va emboliya rivojlanishi xavfi oshishi mumkin.
Emizish davri
O'zgarmagan enoksaparin natriyning emizikli sutga chiqarilishi haqida ma'lumot yo'q. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda enoksaparin natriyning oshqozon-ichak traktiga so'rilishi ehtimoli past. Biroq, ehtiyot chorasi sifatida Klekzan preparati bilan davolangan emizikli ayollarga emizishni to'xtatish tavsiya etiladi.
Jigar funksiyasi buzilganda qo'llash
Jigar yetishmovchiligi bo'lgan hollarda ehtiyotkorlik bilan qo'llash.
Buyrak funksiyasi buzilganda qo'llash
Buyrak yetishmovchiligi bo'lgan hollarda ehtiyotkorlik bilan qo'llash.
Bemorlar uchun qo'llash
18 yoshgacha bo'lgan bemorlarda preparatni qo'llash taqiqlanadi (samaradorlik va xavfsizlik aniqlanmagan).
Qariyalar uchun qo'llash
ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti davosidan tashqari, boshqa ko'rsatmalar bo'yicha enoksaparin natriy dozasini qariyalar bemorlarida buyrak funksiyasi buzilmagan taqdirda kamaytirish talab etilmaydi.

Maxsus holatlar (ST segmentining ko'tarilishi bilan miokard infarkti, dori vositasi yoki transkutan koronariy aralashuvi yordamida davolash va gemodializ o'tkazish vaqtida ekstrakorporeal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish)dan tashqari, enoksaparin natriy teri ostiga chuqur kiritiladi. In'ektsiyalarni bemorning yotgan holatida o'tkazish tavsiya etiladi. 20 mg va 40 mg oldindan to'ldirilgan shpritslardan foydalanilganda, in'ektsiya oldidan shpritsdan havo pufaklarini olib tashlamaslik kerak, shunda dori yo'qotilmaydi. In'ektsiyalarni chap yoki o'ng old lateral yoki orqa lateral qorin yuzasiga navbatma-navbat o'tkazish kerak. Ignani teri qiyshiqiga to'liq uzunlikda vertikal (yon tomondan emas) kiritish kerak, teri qiyshig'i katta va ko'rsatkich barmoqlari orasida to'plangan holda ushlab turilishi kerak. Teri qiyshig'i faqat in'ektsiya tugagandan so'ng bo'shatilishi kerak. Dori kiritilgandan so'ng in'ektsiya joyini massaj qilish tavsiya etilmaydi. Oldindan to'ldirilgan bir martalik shprits foydalanishga tayyor. Dori vositasini mushak ichiga kiritish mumkin emas! Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumiy jarrohlik operatsiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish
O'rtacha tromboz va emboliya rivojlanish xavfi bo'lgan bemorlarga (masalan, qorin operatsiyalari) Klexan dori vositasining tavsiya etilgan dozi 20 mg yoki 40 mg 1 marta/kun teri ostiga. Birinchi in'ektsiya jarrohlik aralashuvidan 2 soat oldin amalga oshiriladi. Yuqori tromboz va emboliya rivojlanish xavfi bo'lgan bemorlarga (masalan, ortopedik operatsiyalar paytida) dori vositasi 40 mg 1 marta/kun teri ostiga tavsiya etiladi, birinchi doza jarrohlik aralashuvidan 12 soat oldin kiritiladi, yoki 30 mg 2 marta/kun teri ostiga, kiritish jarayoni operatsiyadan 12-24 soat o'tgach boshlanadi. Klexan dori vositasi bilan davolash davomiyligi o'rtacha 7-10 kunni tashkil etadi. Zarurat tug'ilganda, davolashni tromboz va emboliya rivojlanish xavfi saqlanib qolguncha davom ettirish mumkin, va bemor ambulator rejimga o'tguncha. Ortopedik operatsiyalar paytida boshlang'ich davolashdan so'ng Klexan dori vositasini 40 mg 1 marta/kun 3 hafta davomida kiritish orqali davolashni davom ettirish maqsadga muvofiq bo'lishi mumkin. Klexan dori vositasining spinal/epidural anesteziya va koronariy revasculyarizatsiya jarayonlarida qo'llanilishi bo'yicha xususiyatlar "Maxsus ko'rsatmalar" bo'limida keltirilgan. O'tkir terapevtik kasalliklar natijasida yotgan bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish Klexan dori vositasining tavsiya etilgan dozi 40 mg 1 marta/kun teri ostiga, kamida 6 kun davomida. Davolash bemor ambulator rejimga to'liq o'tguncha davom ettirilishi kerak (maksimal 14 kun davomida). Chuqur ven trombozini davolash, o'pkada tromboemboliyaga ega yoki yo'q Dori vositasi teri ostiga 1.5 mg/kg tana vazniga 1 marta/kun yoki 1 mg/kg tana vazniga 2 marta/kun kiritiladi. Murakkab tromboemboliyalarga ega bemorlarda dori vositasini 1 mg/kg 2 marta/kun tavsiya etiladi. Davolash davomiyligi o'rtacha 10 kunni tashkil etadi. Tezda dolzarb antikoagulyantlar bilan davolashni boshlash kerak, bu jarayonda Klexan dori vositasini terapevtik antikoagulyant ta'siriga erishguncha davom ettirish kerak, ya'ni MHO 2-3 bo'lishi kerak. Gemodializ vaqtida ekstrakorporeal qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish Klexan dori vositasining tavsiya etilgan dozi o'rtacha 1 mg/kg tana vazniga teng. Qon ketish xavfi yuqori bo'lsa, doza 0.5 mg/kg tana vazniga ikki tomonlama qon tomir kirishida yoki 0.75 mg bir tomonlama qon tomir kirishida kamaytirilishi kerak. Gemodializda dori vositasini shuntning arterial qismiga gemodializ seansi boshida kiritish kerak. Odatda, 4 soatlik seans uchun bitta doza etarli, ammo agar uzoq muddatli gemodializda fibrin halqalari aniqlansa, dori vositasini 0.5-1 mg/kg tana vazniga qo'shimcha kiritish mumkin. Barqaror bo'lmagan angina va Q to'sig'i bo'lmagan miokard infarkti davolash Klexan dori vositasini tana vazniga 1 mg/kg har 12 soatda teri ostiga kiritish kerak, bir vaqtning o'zida 100-325 mg 1 marta/kun asetilsalisil kislotasi qo'llaniladi. O'rtacha davolash davomiyligi kamida 2 kun (bemorning klinik holati barqarorlashguncha). Odatda dori kiritish 2 dan 8 kungacha davom etadi. ST segmentining ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti, dori vositasi yoki transkutan koronariy aralashuvi yordamida davolash Davolash 30 mg dozasida enoksaparin natriy bir martalik venoz bolus kiritishdan boshlanadi. Darhol undan so'ng teri ostiga 1 mg/kg dozasida enoksaparin natriy kiritiladi. Keyin dori vositasini teri ostiga tana vazniga 1 mg/kg har 12 soatda (birinchi ikki teri ostiga in'ektsiya uchun maksimal 100 mg enoksaparin natriy, keyin qolgan teri ostiga dozalarda tana vazniga 1 mg/kg, ya'ni tana vazni 100 kg dan ortiq bo'lsa, bir martalik doza 100 mg dan oshishi mumkin) belgilash kerak. 75 yoshdan oshgan bemorlarda dastlabki venoz bolus kiritish qo'llanilmaydi. Enoksaparin natriy teri ostiga har 12 soatda 0.75 mg/kg dozasida kiritiladi (birinchi ikki teri ostiga in'ektsiya uchun maksimal 75 mg enoksaparin natriy kiritilishi mumkin, keyin barcha keyingi teri ostiga dozalarda 0.75 mg/kg tana vazniga, ya'ni tana vazni 100 kg dan ortiq bo'lsa, doza 75 mg dan oshishi mumkin). Trombolitiklar (fibrin-spetsifik va fibrin-nonspetsifik) bilan birgalikda enoksaparin natriy 15 daqiqadan trombolitik terapiya boshlanishidan oldin va 30 daqiqadan keyin kiritilishi kerak. ST segmentining ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti aniqlangandan so'ng, iloji boricha tezroq asetilsalisil kislotasini (75 dan 325 mg gacha) bir vaqtning o'zida boshlash kerak va agar qarshi ko'rsatmalar bo'lmasa, bu 30 kundan kam bo'lmagan muddat davom etishi kerak. Dori vositasini davolash tavsiya etilgan davomiyligi 8 kun yoki bemor shifoxonadan chiqarilgunga qadar, agar kasalxonada yotish muddati 8 kundan kam bo'lsa. Enoksaparin natriy venoz kateter orqali venoz bolus kiritish kerak va enoksaparin natriy boshqa dori vositalari bilan aralashtirilishi yoki birga kiritilishi mumkin emas. Enoksaparin natriy infuzion tizimida boshqa dori vositalarining izlari va ularning enoksaparin natriy bilan o'zaro ta'sirini oldini olish uchun venoz kateterni enoksaparin natriy venoz bolus kiritishdan oldin va keyin etarli miqdorda 0.9% natriy xlorid yoki dekstroz eritmasi bilan yuvish kerak. Enoksaparin natriy 0.9% natriy xlorid va 5% dekstroz eritmasi bilan xavfsiz kiritilishi mumkin. ST segmentining ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti davolashda 30 mg dozasida enoksaparin natriy venoz bolus kiritish uchun shisha shpritslardan 60 mg, 80 mg va 100 mg dan ortiq dori miqdorini olib tashlash kerak, shunda ularda faqat 30 mg (0.3 ml) qolishi kerak. 30 mg dozasini bevosita venoz kiritish mumkin. Enoksaparin natriy venoz kateter orqali venoz bolus kiritish uchun oldindan to'ldirilgan shpritslardan teri ostiga kiritish uchun 60 mg, 80 mg va 100 mg shpritslardan foydalanish mumkin. 60 mg shpritslardan foydalanish tavsiya etiladi, chunki bu shpritsdan olib tashlanadigan dori miqdorini kamaytiradi. 20 mg shpritslar ishlatilmaydi, chunki ularda 30 mg enoksaparin natriy venoz bolus kiritish uchun yetarli dori yo'q. 40 mg shpritslar ishlatilmaydi, chunki ularda bo'linmalar yo'q va shuning uchun 30 mg miqdorini aniq o'lchash mumkin emas. Transkutan koronariy aralashuvlar o'tkazilayotgan bemorlarda, agar oxirgi teri ostiga in'ektsiya enoksaparin natriy 8 soatdan kam vaqt oldin o'tkazilgan bo'lsa, qo'shimcha enoksaparin natriy kiritish talab etilmaydi. Agar oxirgi teri ostiga in'ektsiya enoksaparin natriy 8 soatdan ko'proq vaqt oldin o'tkazilgan bo'lsa, venoz bolus kiritish uchun enoksaparin natriy 0.3 mg/kg dozasida kiritilishi kerak. Transkutan koronariy aralashuvlar o'tkazilayotganda, venoz kateterga kichik hajmlarda qo'shimcha bolus kiritishni aniqlik bilan oshirish uchun dori vositasini 3 mg/ml konsentratsiyaga qadar suyultirish tavsiya etiladi. Eritmani suyultirishni kiritishdan oldin amalga oshirish tavsiya etiladi. 3 mg/ml konsentratsiyaga ega enoksaparin natriy eritmasini olish uchun 60 mg oldindan to'ldirilgan shpritsdan 50 ml infuzion eritma (ya'ni 0.9% natriy xlorid yoki 5% dekstroz eritmasi) bilan foydalanish tavsiya etiladi. Infuzion eritma idishidan oddiy shprits yordamida 30 ml eritma chiqariladi va olib tashlanadi. Enoksaparin natriy (60 mg teri ostiga kiritish shpritsining tarkibi) qolgan 20 ml infuzion eritmaga kiritiladi. Suyultirilgan enoksaparin natriy eritmasining tarkibini ehtiyotkorlik bilan aralashtirish kerak.

Enoksaparin natriyining nojo'ya ta'sirlarini o'rganish 15 000 dan ortiq bemorda, klinik tadqiqotlarda ishtirok etgan, shulardan 1776 bemorda - umumiy jarrohlik va ortopedik operatsiyalar paytida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish; 1169 bemorda - o'tkir terapevtik kasalliklar sababli yotqizilgan bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish; 559 bemorda - chuqur ven trombozini o'ldiruvchi o'pkalar arteriyasi emboliyasi bilan yoki emboliyasiz davolash; 1578 bemorda - Q to'lqini bo'lmagan noaniq angina va miokard infarkti davolash; 10176 bemorda - ST segmenti ko'tarilishi bilan miokard infarkti davolash.
Enoksaparin natriyining kiritish rejimi ko'rsatmalarga qarab farq qildi. Umumiy jarrohlik va ortopedik operatsiyalar paytida yoki yotqizilgan bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish uchun 40 mg p/k 1 marta/kun kiritildi. Chuqur ven trombozini o'ldiruvchi o'pkalar arteriyasi emboliyasi bilan yoki emboliyasiz davolashda, bemorlar 1 mg/kg tana vazniga p/k har 12 soatda yoki 1.5 mg/kg tana vazniga p/k 1 marta/kun olishdi. Noaniq angina va Q to'lqini bo'lmagan miokard infarkti davolashda enoksaparin natriyining dozi 1 mg/kg tana vazniga p/k har 12 soatda, ST segmenti ko'tarilishi bilan miokard infarkti holatida esa 30 mg v/v bolyus kiritish va keyin 1 mg/kg tana vazniga p/k har 12 soatda kiritish amalga oshirildi.
Nojo'ya ta'sirlarning paydo bo'lishi chastotasi Jahon Sog'liqni Saqlash Tashkiloti tasnifiga muvofiq aniqlangan: juda tez-tez (1/10 dan ortiq); tez-tez (1/100 dan ortiq va 1/10 dan kam); kamdan-kam (1/1000 dan ortiq va 1/100 dan kam); juda kam (1/10 000 dan ortiq va 1/1000 dan kam); juda juda kam (1/10 000 dan kam), chastota noma'lum (mavjud ma'lumotlar asosida hisoblanishi mumkin emas).
Tomirlar tomonidan buzilishlar
Qon ketishlar
Klinik tadqiqotlarda qon ketishlar eng ko'p uchraydigan nojo'ya ta'sirlar edi. Ularga 4.2% bemorlarda kuzatilgan katta qon ketishlar kiradi (qon ketishi katta deb hisoblanadi, agar u gemoglobin miqdorining 2 g/l va undan ko'proq pasayishi bilan, 2 yoki undan ortiq qon komponentlari transfuzionini talab qilsa, shuningdek, agar u qorin ichida yoki ichki boshda bo'lsa). Ushbu holatlarning ba'zilari o'limga olib keldi.
Boshqa antikoagulyantlar qo'llanilganda bo'lgani kabi, enoksaparin natriyini qo'llaganda qon ketishi paydo bo'lishi mumkin, ayniqsa qon ketishining rivojlanishiga hissa qo'shadigan xavf omillari mavjud bo'lsa, invaziv protseduralar o'tkazilganda yoki gemostazni buzadigan preparatlar qo'llanilganda.
Qon ketishlar tasvirlanganida, quyida "*" belgisi quyidagi qon ketish turlarini ko'rsatadi: gematoma, ekximozlar (in'ektsiya joyida rivojlanmaganlar), yarali gematomalar, gematuriya, burun qon ketishlari, oshqozon-ichak qon ketishlari.
Juda tez-tez - jarrohlik bemorlarda venoz trombozlarni oldini olish va chuqur ven trombozini o'ldiruvchi o'pkalar arteriyasi emboliyasi bilan yoki emboliyasiz davolashda qon ketishlar*.
Tez-tez - yotqizilgan bemorlarda venoz trombozlarni oldini olish va noaniq angina, Q to'lqini bo'lmagan miokard infarkti va ST segmenti ko'tarilishi bilan miokard infarkti davolashda qon ketishlar*.
Kamdan-kam - chuqur ven trombozini o'ldiruvchi o'pkalar arteriyasi emboliyasi bilan yoki emboliyasiz davolashda va ST segmenti ko'tarilishi bilan miokard infarkti davolashda qorin ichidagi qon ketishlar va ichki bosh qon ketishlari.
Juda kam - jarrohlik bemorlarda venoz trombozlarni oldini olishda va noaniq angina va Q to'lqini bo'lmagan miokard infarkti davolashda qorin ichidagi qon ketishlar.
Trombotsitopeniya va trombotsitoz
Juda tez-tez - jarrohlik bemorlarda venoz trombozlarni oldini olish va chuqur ven trombozini o'ldiruvchi o'pkalar arteriyasi emboliyasi bilan yoki emboliyasiz davolashda trombotsitoz (periferik qonning trombotsitlari soni 400×10^9/l dan ortiq).
Tez-tez - ST segmenti ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti davolashda trombotsitoz.
Trombotsitopeniya jarrohlik bemorlarda venoz trombozlarni oldini olish va chuqur ven trombozini o'ldiruvchi o'pkalar arteriyasi emboliyasi bilan yoki emboliyasiz davolashda, shuningdek, ST segmenti ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti davolashda.
Kamdan-kam - yotqizilgan bemorlarda venoz trombozlarni oldini olishda va noaniq angina va Q to'lqini bo'lmagan miokard infarkti davolashda trombotsitopeniya.
Juda kam - ST segmenti ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarkti davolashda avtoimmun trombotsitopeniya.
Boshqa klinik jihatdan muhim nojo'ya ta'sirlar ko'rsatmalardan qat'i nazar
Quyida keltirilgan nojo'ya ta'sirlar tizimli-organik klasslarga ko'ra guruhlangan, ularning paydo bo'lish chastotasi yuqorida ko'rsatilgan va og'irlik darajasiga qarab tartiblangan.
Qon ishlab chiqarish tizimidan: tez-tez - qon ketishi, trombotsitopeniya, trombotsitoz; juda kam - trombotsitopeniya bilan tromboz holatlari; ba'zi hollarda tromboz organlarning infarkti yoki ekstremitalarning ishemiyasi bilan murakkab bo'ldi.
Immun tizimidan: tez-tez - allergik reaksiyalar.
Jigar va safro chiqarish yo'llaridan: juda tez-tez - jigar fermentlari faoliyatining oshishi, asosan transaminazlar faoliyatining 3 martadan ortiq oshishi.
Teridan va teri osti to'qimalaridan: tez-tez - qichish, teri qizarishi; kamdan-kam - bulloz dermatit.
Umumiy buzilishlar va in'ektsiya joyidagi buzilishlar: tez-tez - in'ektsiya joyida gematoma, in'ektsiya joyida og'riq, in'ektsiya joyida shish, qon ketish, yuqori sezgirlik reaksiyalari, yallig'lanish, in'ektsiya joyida qattiqliklar; kamdan-kam - in'ektsiya joyida qizish, in'ektsiya joyida terining nekrozi.
Preparat bozoriga chiqqandan keyin olingan ma'lumotlar
Klekzan preparatini postmarketing qo'llashda quyidagi nojo'ya ta'sirlar qayd etilgan. Ushbu nojo'ya ta'sirlar bo'yicha o'z-o'zidan xabarlar mavjud.
Immun tizimidan: juda kam - anafilaktik/anafilaktoid reaksiyalar, shu jumladan shok.
Nerv tizimidan: tez-tez - bosh og'rig'i.
Tomirlar tomonidan: juda kam - enoksaparin natriyini orqa/mayda anesteziya yoki orqa punksiya fonida qo'llaganda orqa gematoma (yoki neyroaksial gematoma) holatlari kuzatildi. Ushbu reaksiyalar turli darajadagi nevrologik buzilishlarga olib keldi, shu jumladan doimiy yoki qaytarilmaydigan falaj.
Qon ishlab chiqarish tizimidan: tez-tez - gemorragik anemiya; juda kam - eozinofiliya.
Teridan va teri osti to'qimalaridan: juda kam - alopesiya; in'ektsiya joyida teri vaskuliti, terining nekrozi rivojlanishi mumkin, bu odatda purpura yoki eritematoz papulalar (infiltirlangan va og'riqli) paydo bo'lishidan oldin bo'ladi. Ushbu hollarda Klekzan preparatini qo'llashni to'xtatish kerak.
In'ektsiya joyida qattiq yallig'lanish tugunlari-infiltratlar paydo bo'lishi mumkin, ular bir necha kundan keyin yo'qoladi va preparatni to'xtatish uchun asos bo'lmaydi.
Jigar va safro chiqarish yo'llaridan: kamdan-kam - gepatotsellyulyar jigar zararlanishi; juda kam - xolestatik jigar zararlanishi.
Qovurg'a-mushak tizimidan: juda kam - uzoq muddatli terapiya (3 oydan ortiq) paytida osteoporoz.
Laboratoriya va asbob-uskunalar ma'lumotlari: juda kam - giperkaliemiya.

Enoksaparin natriy - o'rtacha molekulyar massasi taxminan 4500 dalton bo'lgan past molekulyar geparin: 2000 daltondan kam - 20% dan kam, 2000 dan 8000 daltongacha - 68% dan ortiq, 8000 daltondan ortiq - 18% dan kam. Enoksaparin natriy, cho'chqa ichakning ingichka qismidan ajratilgan geparinning benzil efirini alkalin gidroliz qilish orqali olinadi. Uning tuzilishi 2-O-sulfat-4-enpirazinosuron kislotasining tiklanmaydigan fraktsiyasi va 2-N,6-O-disulfat-D-glyukopiranozidning tiklanadigan fraktsiyasi bilan tavsiflanadi. Enoksaparin tuzilmasi polisarxarid zanjirining tiklanadigan fraktsiyasida taxminan 20% (15% dan 25% gacha) 1,6-angidropiroviy kislotasini o'z ichiga oladi.
Tozalangan in vitro tizimda enoksaparin natriy yuqori anti-Xa faolligiga ega (taxminan 100 ME/ml) va past anti-IIa yoki antitrombin faolligiga ega (taxminan 28 ME/ml). Ushbu antikoagulyant faollik antitrombin III (AT-III) orqali amalga oshiriladi, bu esa insonlarda antikoagulyant faollikni ta'minlaydi. Anti-Xa/IIa faolligidan tashqari, enoksaparin natriyning sog'lom insonlar va bemorlarda, shuningdek, hayvon modellarida qo'shimcha antikoagulyant va yallig'lanishga qarshi xususiyatlari aniqlangan. Bu AT-III-ga bog'liq boshqa qon ivish faktorlarini, masalan, VIIa faktorini inhibe qilish, to'qima faktori yo'lini inhibe qiluvchi inhibitorni chiqarishni faollashtirish va qon oqimiga endoteliydan Vilebrandi faktorini chiqarishni kamaytirishni o'z ichiga oladi. Ushbu faktorlar enoksaparin natriyning umumiy antikoagulyant ta'sirini ta'minlaydi.
Profilaktik dozalar qo'llanilganda, dori AChTVni ozgina o'zgartiradi, trombositlarning agregatsiyasiga va trombositlar retseptorlari bilan fibrinogenning bog'lanish darajasiga deyarli ta'sir qilmaydi.

Farmakokinetika
Enoksaparin farmakokinetikasi belgilangan dozalar rejimida chiziqli xarakterga ega. Bemorlar guruhlari ichida va o'rtasida o'zgaruvchanlik past.
So'rilish va taqsimlash
Enoksaparin natriyning subkutan kiritilishida mutlaq biofaolligi, anti-Xa faolligiga asoslanib baholangan, 100% ga yaqin.
O'rtacha maksimal anti-Xa faolligi qon plazmasida subkutan kiritilishidan 3-5 soat o'tgach kuzatiladi va bir martalik 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg va 1.5 mg/kg dozada dori kiritilgandan so'ng taxminan 0.2, 0.4, 1.0 va 1.3 anti-Xa ME/ml ga yetadi.
30 mg dozada venoz bolus kiritilishi, 12 soatda bir marta 1 mg/kg dozada dori subkutan kiritilishi bilan birga, 1.16 ME/ml (n=16) darajasida boshlang'ich maksimal anti-Xa faolligini ta'minlaydi, dori qonidagi o'rtacha ekspozitsiyasi esa muvozanat holatining taxminan 88% ni tashkil etadi, bu esa davolashning ikkinchi kunida erishiladi.
40 mg enoksaparin natriy subkutan kiritilgandan so'ng, sog'lom ko'ngilli shaxslarda 1 marta kuniga va 1.5 mg/kg tana vazniga subkutan kiritilgandan so'ng Css 2-kunida erishiladi, bunda AUC o'rtacha 15% ga yuqori bo'ladi, bir martalik kiritilishidan keyin.
Enoksaparin natriy 1 mg/kg tana vazniga kuniga 2 marta subkutan kiritilgandan so'ng Css 3-4 kunda erishiladi, bunda AUC o'rtacha 65% ga yuqori bo'ladi, bir martalik kiritilishidan keyin, va o'rtacha Cmax qiymatlari mos ravishda 1.2 ME/ml va 0.52 ME/ml ni tashkil etadi.
Plazma qonidagi anti-IIa faolligi anti-Xa faolligidan taxminan 10 baravar past. O'rtacha maksimal anti-IIa faolligi subkutan kiritilishidan taxminan 3-4 soatdan so'ng kuzatiladi va 0.13 ME/ml va 0.19 ME/ml ga yetadi, bir martalik kiritilishida 1 mg/kg tana vazniga va ikki martalik kiritilishida 1.5 mg/kg tana vazniga mos ravishda.
Enoksaparin natriy anti-Xa faolligining Vd taxminan 4.3 l ni tashkil etadi va OCK ga yaqin.
Metabolizm va chiqarilish
Enoksaparin natriy asosan jigar orqali desulfatlash va/yoki depolimerizatsiya orqali juda past biologik faollikka ega past molekulyar moddalar hosil qiladi.
Enoksaparin natriy past klirensga ega dori hisoblanadi. 1.5 mg/kg tana vazniga venoz kiritilishidan so'ng 6 soat davomida o'rtacha anti-Xa klirensi 0.74 l/soatni tashkil etadi.
Dori chiqarilishi monofazali xarakterga ega bo'lib, T1/2 bir martalik subkutan kiritilishidan so'ng taxminan 5 soat va ko'p martalik kiritilishidan so'ng taxminan 7 soatni tashkil etadi.
Faol fraktsiyalarning buyraklar orqali chiqarilishi kiritilgan dozaning taxminan 10% ni tashkil etadi, faol va nofaol fraktsiyalarning umumiy chiqarilishi esa kiritilgan dozaning taxminan 40% ni tashkil etadi.
Maxsus bemorlar guruhlarida farmakokinetika
Qariyalar (75 yoshdan katta): enoksaparin natriyning farmakokinetik profili qariyalar va yosh bemorlar o'rtasida normal buyrak funksiyasida farq qilmaydi. Biroq, yosh o'tishi bilan buyrak funksiyasining pasayishi natijasida qariyalarda enoksaparin natriy chiqarilishining sekinlashishi kuzatilishi mumkin.
Jigar funksiyasining buzilishi: kech bosqich jigar sirrozi bilan og'rigan bemorlar ishtirok etgan tadqiqotda, enoksaparin natriy 4000 ME (40 mg) 1 marta kuniga qabul qilgan bemorlarda maksimal anti-Xa faolligining pasayishi jigar funksiyasining buzilishining og'irligi bilan bog'liq edi (Chaild-Pyu shkalasi bo'yicha baholangan). Ushbu pasayish asosan AT-III darajasining pasayishi bilan bog'liq bo'lib, bu jigar funksiyasining buzilishi bilan og'rigan bemorlarda AT-III sintezining pasayishi natijasida yuzaga keladi.
Buyrak funksiyasining buzilishi: enoksaparin natriy klirensining pasayishi buyrak funksiyasining buzilishi bilan og'rigan bemorlarda kuzatilgan. 40 mg enoksaparin natriy 1 marta kuniga subkutan kiritilgandan so'ng, buyrak funksiyasining yengil (KK 50-80 ml/min) va o'rtacha darajadagi buzilishlari (KK 30-50 ml/min) bo'lgan bemorlarda anti-Xa faolligi AUC ning oshishi bilan namoyon bo'ladi. Og'ir buyrak funksiyasi buzilishi (KK 30 ml/min dan kam) bo'lgan bemorlarda AUC muvozanat holatida o'rtacha 65% ga yuqori bo'ladi, 40 mg dori 1 marta kuniga subkutan kiritilgandan so'ng.
Gemodializ: enoksaparin natriy farmakokinetikasi nazorat guruhidagi ko'rsatkichlar bilan taqqoslanadi, bir martalik venoz kiritilishida 25 ME, 50 ME yoki 100 ME/kg (0.25, 0.50 yoki 1.0 mg/kg) dozalarida, ammo AUC nazorat guruhidan 2 baravar yuqori bo'lgan.
Tana vazni: 1.5 mg/kg dozada 1 marta kuniga subkutan kiritilgandan so'ng, o'rtacha AUC anti-Xa faolligi muvozanat holatida ortiqcha vaznli bemorlarda (BMI 30-48 kg/m2) odatiy o'rtacha tana vazniga ega bemorlarga nisbatan biroz yuqori bo'ladi, shu bilan birga plazma qonidagi maksimal anti-Xa faolligi oshmaydi. O'rtacha tana vazniga ega bemorlarga nisbatan, agar bemorning tana vaznini hisobga olmasdan dozani o'zgartirmasa, 40 mg enoksaparin natriy bir martalik subkutan kiritilganda anti-Xa faolligi 45 kg dan kam vaznga ega ayollarda 52% ga va 57 kg dan kam vaznga ega erkaklarda 27% ga yuqori bo'ladi.

 

Ko'rsatilgan quyidagi preparatlar bilan bir vaqtda qo'llash tavsiya etilmaydi.

Gemoostazga ta'sir qiluvchi dori vositalari (qarang «Qo'llash xususiyatlari» bo'limi). Ba'zi gemoostazga ta'sir qiluvchi vositalarni natriy enoksaparinini tayinlashdan oldin bekor qilish tavsiya etiladi, agar bunday vositalar mutlaqo ko'rsatilgan bo'lmasa. Agar bunday kombinatsiya ko'rsatilgan bo'lsa, natriy enoksaparinini ehtiyotkor klinik va laboratoriya monitoringi bilan qo'llash kerak.

Bunday preparatlarga quyidagilar kiradi:

umumiy qo'llash uchun salitsilatlar, yallig'lanishga qarshi dozada asetilsalitsil kislotasi va no-steroid yallig'lanishga qarshi preparatlar (NSYAP), jumladan ketorolac;

Boshqa trombolitiklar (masalan, alteplaza, reteplaza, streptokinaza, tenekteplaza, urokinaza) va antikoagulyantlar (qarang «Qo'llash usuli va dozalar»).

Bir vaqtda qo'llash ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak bo'lgan preparatlar.

Quyidagi dori vositalari natriy enoksaparin bilan bir vaqtda ehtiyotkorlik bilan qo'llanilishi mumkin.

gemoostazga ta'sir qiluvchi boshqa dori vositalari, masalan:

trombotsitlarning agregatsiyasini inhibe qiluvchi vositalar, shu jumladan, antiagregant dozada qo'llaniladigan asetilsalitsil kislotasi (kardioproteksiya), klopidogrel, tiklopidin va o'tkir koronar sindromda ko'rsatilgan IIb/IIIa glikoprotein antagonistlari, qon ketish xavfi tufayli; dekstran 40; umumiy qo'llash uchun glukokortikoidlar, kaliyni oshiruvchi dori vositalari. Qon plazmasida kaliyni oshiruvchi dori vositalarini natriy enoksaparin bilan bir vaqtda ehtiyotkor klinik va laboratoriya monitoringi bilan tayinlash mumkin (qarang «Qo'llash xususiyatlari» va «Nojo'ya ta'sirlar» bo'limlari). 

 

Umumiy shartlar.

Enoksaparin natriy boshqa past molekulyar geparinlar (PMG) o‘rniga bir-birini almashtirish (bir birlik uchun bir birlik) sifatida tayinlanmasligi kerak. Ushbu dori vositalari ishlab chiqarish jarayonlari, molekulyar massalari, maxsus anti-Xa va anti-IIa faoliyatlari, faoliyat birliklari, dozasi va klinik samaradorligi va xavfsizligi bilan farq qiladi. Bu farmakokinetika va biologik faoliyatdagi farqlarni belgilaydi (masalan, antitrombin faoliyati, trombositlar bilan o‘zaro ta’siri).

Shu sababli, har bir patentlangan dori vositasi uchun maxsus tibbiy qo‘llanmalarga alohida e’tibor berish va ularga rioya qilish zarur.

Geparin indutsiyalangan trombositopeniya (GIT) anamnezida mavjudligi (> 100 kun).

Enoksaparin natriy immunoqarshi GIT anamnezida oxirgi 100 kun ichida yoki aylanuvchi antitelalarga ega bo‘lgan bemorlarga qo‘llanilishi taqiqlangan (qarang "Taqiqlar" bo‘limi). Aylanuvchi antitelalar bir necha yil davomida saqlanishi mumkin.

Enoksaparin natriy immunoqarshi GIT anamnezida (>100 kun) aylanuvchi antitelalarsiz bemorlarga ehtiyotkorlik bilan qo‘llanilishi kerak. Bunday holatda enoksaparin natriy qo‘llanilishi faqat foyda/xatar nisbatini diqqat bilan baholagandan so‘ng va alternativ geparin bo‘lmagan davolash vositalarini (masalan, danaparoid natriy yoki lepirudini) qo‘llash imkoniyati ko‘rib chiqilgandan so‘ng qaror qabul qilinishi kerak.

Trombositlar miqdorini monitoring qilish.

Shuningdek, PMG qo‘llanilganda antitelalar bilan bog‘liq GIT rivojlanish xavfi mavjud bo‘lib, bu odatda enoksaparin natriy bilan davolash boshlangandan keyin 5 dan 21 kungacha bo‘lgan davrda yuzaga keladi.

GIT xavfi jarrohlik amaliyotini o‘tkazgan bemorlarda yuqori bo‘lib, asosan kardiokirurgik amaliyotlardan so‘ng va onkologik kasalliklari bo‘lgan bemorlarda kuzatiladi.

Shu munosabat bilan, enoksaparin natriy bilan davolash boshlanishidan oldin trombositlar miqdorini aniqlash va shuningdek, bunday davolash davomida muntazam ravishda nazorat qilish tavsiya etiladi.

GIT ni ko‘rsatishi mumkin bo‘lgan klinik simptomlar mavjud bo‘lsa (har qanday yangi arterial va/yoki venoz tromboemboliya epizodi, in’ektsiya joyidagi har qanday og‘riqli teri zarari, davolash fonida har qanday allergik yoki anafilaktoid reaktsiyalar), trombositlar miqdorini aniqlash zarur. Bemorlar bunday simptomlar paydo bo‘lishi mumkinligini va bunday holatda shifokorlariga xabar berishlari kerakligini bilishlari kerak.

Klinik amaliyotda trombositlar darajasining tasdiqlangan sezilarli pasayishi (boshlang‘ich qiymatdan 30-50%) mavjud bo‘lsa, enoksaparin natriy darhol bekor qilinishi va bemor boshqa alternativ geparin bo‘lmagan davolash vositasiga o‘tkazilishi kerak.

Gemoragik hodisalar.

Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganda bo‘lgani kabi, har qanday lokalizatsiyadagi qon ketishi yuzaga kelishi mumkin. Qon ketishi bo‘lganda, uning kelib chiqishini o‘rganish va tegishli davolashni boshlash kerak.

Enoksaparin natriy va har qanday boshqa antikoagulyant dori vositalarini qon ketish xavfini oshiradigan holatlarda ehtiyotkorlik bilan qo‘llash kerak, masalan:

 

 

Belgilari. Enoksaparin natriyining tasodifiy ortiqcha dozalash holati venoz, ekstrakorporeal yoki p/sh kiritilishi natijasida gemorragik asoratlar keltirib chiqarishi mumkin. Og'iz orqali qabul qilinganida, hatto juda yuqori dozalarda enoksaparin natriyining so'rilishi kamdan-kam hollarda yuz beradi.

Davolash. Preparatning antikoagulyant ta'siri sezilarli darajada protaminni sekin venoz kiritish orqali neytrallashishi mumkin. Protamin dozasining enoksaparin natriyining kiritilgan dozasiga bog'liq:

1 mg protamin 100 ME (1 mg) enoksaparin natriyining antikoagulyant ta'sirini neytrallaydi, agar enoksaparin natriy 8 soat ichida kiritilgan bo'lsa; agar enoksaparin natriy protaminni qo'llashdan oldin 8 soatdan ko'proq vaqt o'tgan bo'lsa yoki ikkinchi protamin dozasini belgilash zarurati aniqlangan bo'lsa, 100 ME (1 mg) enoksaparin natriyiga 0,5 mg protamin infuziya kiritish mumkin; enoksaparin natriy kiritilganidan 12 soatdan keyin protamin qo'llash zarur bo'lmasligi mumkin.

Shu bilan birga, hatto yuqori protamin dozalari qo'llanilganda ham, enoksaparin natriyining anti-Xa faolligi to'liq neytrallashmaydi (maksimal taxminan 60%) (protamin tuzlarining tibbiy qo'llanilishi bo'yicha ko'rsatmalarga qarang).