ta'sir qiluvchi modda: enoksaparin; 1 ml eritma 10 000 anti-Xa ME, bu 100 mg enoksaparin natriyga ekvivalent; 30 000 anti-Xa ME/3 ml 300 mg enoksaparin natriyga ekvivalent; yordamchi moddalari: benzil spirti, in'ektsiya uchun suv.

O'rtacha yoki yuqori xavfli jarrohlik aralashuvlarda venoz tromboemboliyani profilaktika qilish; gemodializ protsedurasi vaqtida (odatda uning davomiyligi 4 soat yoki undan kam bo'lsa) ekstrakorporal qon aylanish tizimida qon ivishining oldini olish; diagnostika qilingan chuqur venalar trombozini davolash, o'pka tromboemboliyasi bilan yoki usiz, og'ir klinik simptomlarsiz, trombolitik vosita bilan davolash yoki jarrohlik aralashuvini talab qiladigan o'pka tromboemboliyasidan tashqari; atsetilsalitsil kislotasi bilan birga beqaror stenokardiya va Q tishchasisiz o'tkir miokard infarktini davolash; ST segmenti ko'tarilishi bilan o'tkir miokard infarktini trombolitik vosita bilan birga, keyinchalik koronar angioplastika o'tkazilishi mumkin bo'lgan bemorlarda davolash.

Dozadan qat’i nazar (davolovchi yoki profilaktik) enoksaparin quyidagi holatlarda qo‘llanilmaydi: enoksaparinga, geparinga yoki uning hosilalariga, shu jumladan boshqa past molekulyar geparinlarga (PMG) yuqori sezuvchanlik; anamnezda og‘ir geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya (GIT) II turi, fraksiyalanmagan yoki past molekulyar geparin bilan chaqirilgan (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi); gemostaz buzilishi bilan bog‘liq bo‘lgan qon ketishi yoki qon ketishga moyillik (istisno bo‘lishi mumkin tarqalgan tomir ichki koagulyatsiyasi, agar u geparin bilan davolash bilan bog‘liq bo‘lmasa (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi)); qon ketishga moyil bo‘lgan organik a’zolar shikastlanishi; klinik ahamiyatli darajadagi faol qon ketish; 3 yoshgacha bo‘lgan bolalarga benzil spirti tarkibida bo‘lgani uchun. Bunday bemorlarga fraksiyalanmagan geparin buyurilishi kerak. Muddatidan oldin tug‘ilgan chaqaloqlarda benzil spirti saqlovchi dori vositalari yuborilganda, nafas olish buzilishi, masalan, nafas olish qiyinlishi sindromi (metabolik atsidoz, nevrologik buzilishlar, nafas olishda pauzalar va boshqalar) kuzatilgan. Enoksaparin davolovchi dozalarda quyidagi holatlarda qo‘llanilmaydi: - miya ichiga qon quyilishi; - faol me’da yoki o‘n ikki barmoqli ichak yarasi; - og‘ir buyrak yetishmovchiligi (Kokroft formulasi bo‘yicha kreatinin klirensi 30 ml/min), dializda bo‘lgan bemorlardagi ayrim holatlar bundan mustasno — mos ma’lumotlar yo‘qligi sababli. Og‘ir buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarga fraksiyalanmagan geparin buyurilishi kerak. Kokroft formulasi bo‘yicha hisoblash uchun bemorning oxirgi aniqlangan tana massasini bilish zarur (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi). Spinal yoki epidural anesteziya hech qanday holatda PMG bilan davolanayotgan bemorlarga qo‘llanilmaydi. Geparin davolash uchun emas, balki profilaktika uchun oladigan bemorlarga rejalashtirilgan jarrohlik amaliyotlarida mahalliy regional anesteziya qo‘llanilmaydi. Quyidagi holatlarda ushbu preparatni davolovchi dozalarda qo‘llash tavsiya etilmaydi: bosh miyaning o‘tkir keng ishemik insultida hushdan ketish bilan yoki hushdan ketmasdan. Agar insult emboliya bilan bog‘liq bo‘lsa, dastlabki 72 soatda enoksaparin qo‘llanilmaydi. PMGning davolovchi dozalari samaradorligi hozirgacha aniqlanmagan, sababidan, darajasidan va ishemik insultning klinik ko‘rinishlarining og‘irligidan qat’i nazar; o‘tkir infeksion endokardit (ba’zi embolik yurak asoratlaridan tashqari); yengil yoki o‘rtacha buyrak yetishmovchiligi (kreatinin klirensi 30–60 ml/min). Bundan tashqari, enoksaparinning davolovchi dozalari, bemorning yoshidan qat’i nazar, quyidagi preparatlar bilan birga buyurilishi umuman tavsiya etilmaydi (qarang «Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta’siri va boshqa o‘zaro ta’sir turlari» bo‘limi): og‘riq qoldiruvchi, isitmani tushiruvchi va yallig‘lanishga qarshi dozalarda asetilsalitsil kislotasi; nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar (NYAV) (sistemali qo‘llashda); dekstran 40 (parenteral qo‘llashda). Enoksaparin profilaktik dozalarda quyidagi holatlarda tavsiya etilmaydi: og‘ir buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarga (Kokroft formulasi bo‘yicha kreatinin klirensi 30 ml/min, qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi); miyaning ichki qon quyilishidan keyingi dastlabki 24 soatda. Bundan tashqari, enoksaparin profilaktik dozalarda 65 yoshdan oshgan bemorlarga quyidagi dori vositalari bilan birga buyurilishi tavsiya etilmaydi (qarang «Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta’siri va boshqa o‘zaro ta’sir turlari» bo‘limi): og‘riq qoldiruvchi, isitmani tushiruvchi va yallig‘lanishga qarshi dozalarda asetilsalitsil kislotasi; NYAV (sistemali qo‘llashda); dekstran 40 (parenteral qo‘llashda).

Terini teri ostiga yuborish uchun (gemodializda bo‘lgan bemorlar, shuningdek, ST segmenti ko‘tarilishi bilan kechadigan o‘tkir miokard infarkti bo‘lgan va bolyus yuborilishi zarur bo‘lgan bemorlar bundan mustasno). Ushbu chiqarilish shakli kattalar uchun mo‘ljallangan. Vosita mushak ichiga yuborish uchun mo‘ljallanmagan. 1 ml eritma taxminan 10 000 anti-Xa ME enoksapariniga teng. Teri ostiga yuborish texnikasi. Gradusli shprits va teri ostiga in'ektsiya qilish uchun mo‘ljallangan igna yordamida flakondan in'ektsiya uchun zarur bo‘lgan aniq miqdorni olish kerak. Ko‘p dozali flakonlardan foydalanganda juda ingichka ignalardan (maksimal diametri 0,5 mm) foydalanish tavsiya etiladi. Enoksaparin in'ektsiya shaklida teri osti to‘qimasiga yuborilishi kerak, bemor yotgan holatda bo‘lishi maqsadga muvofiq. In'ektsiyalar navbatma-navbat o‘ng va chap old yon va orqa yon qorin devoriga yuboriladi. Ignani burchak ostida emas, balki perpendikulyar holda, butun uzunligi bo‘ylab, bosh barmoq va ko‘rsatkich barmoq orasida ushlab turilgan teri burmasiga eritma to‘liq yuborilguncha kiritish kerak. Ko‘p dozali flakon enoksaparin 30 000 anti-Xa ME/3 ml yordamida o‘tkir miokard infarkti (ST segmenti ko‘tarilishi bilan)ni davolashda tomir ichiga (bolyus) yuborish texnikasi. Davolash tomir ichiga bolyus in'ektsiyadan boshlanadi, undan so‘ng darhol teri ostiga in'ektsiya qilinadi. Boshlang‘ich doza 3000 ME, ya'ni 0,3 ml, gradusli insulin shpritsida, 1 ml hajmda olinadi. Ushbu doza tomir ichiga tomchilatuvchi tizim trubkasiga yuboriladi, enoksaparin boshqa dori vositalari bilan aralashtirilishi yoki bir vaqtda yuborilishi mumkin emas. Enoksaparin tomir ichiga bolyus yuborishdan oldin va keyin boshqa dori vositalari qoldiqlarini yo‘qotish va ularning aralashib ketishini oldini olish uchun tomchilatuvchi tizim yetarli miqdorda standart fiziologik eritma yoki glyukoza eritmasi bilan yuvilishi kerak. Enoksaparin 0,9% standart fiziologik eritma yoki 5% glyukoza eritmasi bilan xavfsiz yuboriladi. Statsionar sharoitda ko‘p dozali flakondan foydalanish mumkin, agar quyidagilar zarur bo‘lsa: birinchi teri osti in'ektsiyasi uchun zarur bo‘lgan 100 ME/kg doza, u tomir ichiga bolyus bilan bir vaqtda yuboriladi, shuningdek, har 12 soatda teri ostiga yuboriladigan 100 ME/kg takroriy doza; koronar angioplastika o‘tkaziladigan bemorlar uchun tomir ichiga bolyus yuborish uchun 30 ME/kg doza olish. Umumiy tavsiyalar. Davolash davomida trombotsitlar darajasini muntazam nazorat qilish zarur, chunki geparin induktsiyalangan trombotsitopeniya (GIT) xavfi mavjud (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi). Jarrohlikda venoz tromboemboliya profilaktikasi. Ushbu tavsiyalar odatda umumiy anesteziya ostida o‘tkaziladigan jarrohlik amaliyotlariga taalluqlidir. Spinal va epidural anesteziya holatida enoksaparin preoperatsion in'ektsiyasining foydasi va orqa miya gematomasi nazariy yuqori xavfi o‘rtasida muvozanatni hisobga olish zarur (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi). Yuborish sxemasi: kuniga 1 marta. Dozalash. Doza bemorning individual xavfi, jarrohlik aralashuvi turini hisobga olgan holda belgilanadi. O‘rtacha tromb hosil bo‘lish xavfi bilan bog‘liq operatsiyalar. O‘rtacha tromb hosil bo‘lish xavfi bilan bog‘liq operatsiyalarda, shuningdek, tromboemboliya rivojlanishining yuqori xavfi guruhiga kirmaydigan bemorlarda samarali profilaktika uchun 2000 anti-Xa ME (0,2 ml) kuniga bir marta yuborish yetarli. Birinchi doza operatsiyadan 2 soat oldin yuboriladi. Yuqori tromb hosil bo‘lish xavfi bilan bog‘liq operatsiyalar. Son va tizza bo‘g‘imi operatsiyalari. Doza 4000 anti-Xa (0,4 ml) bo‘lib, kuniga bir marta yuboriladi. Birinchi doza 4000 anti-Xa (to‘liq doza) bo‘lib, operatsiyadan 12 soat oldin yoki birinchi doza 2000 anti-Xa (yarim doza) bo‘lib, operatsiyadan 2 soat oldin yuboriladi. Boshqa holatlar. Jarrohlik aralashuvi turi (xususan, onkologik jarrohlik) va/yoki bemorning holati (xususan, venoz tromboemboliya anamnezda) bilan bog‘liq venoz tromboemboliya rivojlanishining yuqori xavfi mavjud bo‘lsa, profilaktik doza, ortopediya jarrohligida yuqori xavfli operatsiyalarda (son va tizza bo‘g‘imi operatsiyalari) qo‘llaniladigan doza bilan bir xil bo‘lishi mumkin. Davolash davomiyligi. NMG bilan davolash bemorni ambulator davolanishga o‘tkazilgunga qadar oyoq uchun elastik bandaj bilan birga olib borilishi kerak: umumiy jarrohlikda NMG bilan davolash davomiyligi kamida 10 kun bo‘lishi kerak, agar bemorda venoz tromboemboliya rivojlanishining o‘ziga xos xavfi mavjud bo‘lmasa (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi); son bo‘g‘imi operatsiyasidan so‘ng 4000 anti-Xa ME enoksaparin dozasini 4–5 hafta davomida profilaktik davolashda terapevtik foyda isbotlangan; agar tavsiya etilgan davolash kursidan so‘ng bemorda venoz tromboemboliya xavfi saqlanib qolsa, keyingi profilaktik terapiya uchun peroral antikoagulyantlarni qo‘llash imkoniyatini ko‘rib chiqish kerak; biroq, past molekulyar og‘irlikdagi geparinlar yoki peroral antikoagulyantlar bilan uzoq muddatli davolashning klinik foydasi hali o‘rganilmagan. Gemodializda ekstrakorporal qon aylanish tizimida qon ivishining oldini olish. Tomir ichiga yuborish (dializ tizimining arterial tarmog‘iga). Takroriy gemodializ seanslari o‘tkaziladigan bemorlarda buyrakdan tashqari tozalash tizimida qon ivishining oldini olish uchun boshlang‘ich doza 100 anti-Xa ME/kg ni dializ tizimining arterial tarmog‘iga seans boshida yuboriladi. Ushbu doza, yagona tomir ichiga bolyus in'ektsiya shaklida yuboriladi va faqat 4 soat yoki undan kam davom etadigan gemodializ seanslari uchun qo‘llaniladi. Keyinchalik bemor ehtiyojiga qarab doza tuzatilishi mumkin. Maksimal tavsiya etiladigan doza — 100 anti-Xa ME/kg. Gemodializda bo‘lgan va yuqori qon ketish xavfi (xususan, operatsiyadan oldin va keyin dializda), yoki faol qon ketishi bo‘lgan bemorlarda dializ seanslari 50 anti-Xa ME/kg (tomirga ikki marta yuborish) yoki 75 anti-Xa ME/kg (tomirga bir marta yuborish) dozasida o‘tkazilishi mumkin. Aniqlangan chuqur venalar trombozi, o‘pka tromboemboliyasi bilan yoki usiz, og‘ir klinik simptomlarsiz davolash. Chuqur venalar tromboziga shubha tug‘ilganda, tashxisni tezda tasdiqlash uchun tegishli tekshiruv o‘tkazish kerak. Yuborish sxemasi: har 12 soatda ikki marta in'ektsiya. Dozalash. Bir in'ektsiya uchun doza 100 anti-Xa ME/kg. Tana vazni 100 kg dan ortiq yoki 40 kg dan kam bo‘lgan bemorlarda NMG dozalash o‘rganilmagan. Tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lgan bemorlarda NMG terapiyasining samaradorligi biroz past bo‘lishi mumkin, 40 kg dan kam bo‘lgan bemorlarda esa qon ketish xavfi yuqori bo‘lishi mumkin. Bunday bemorlar alohida klinik nazorat ostida bo‘lishi kerak. Chuqur venalar trombozini (ChVT) davolash davomiyligi. Past molekulyar og‘irlikdagi geparin bilan davolash imkon qadar tezroq peroral antikoagulyantlar bilan terapiyaga almashtirilishi kerak, agar u kontrendikatsiya qilinmagan bo‘lsa. NMG bilan davolash davomiyligi 10 kundan oshmasligi kerak, peroral antikoagulyantning tegishli ta'sirini olish uchun zarur bo‘lgan vaqtni hisobga olgan holda, bundan tashqari, bu ta'sirga erishish qiyin bo‘lgan holatlar bundan mustasno (qarang «Qo‘llash xususiyatlari» bo‘limi). Shunday qilib, peroral antikoagulyantlar bilan davolash imkon qadar erta boshlanishi kerak. Noqonuniy stenokardiya va Q tishchasisiz o‘tkir miokard infarktini davolash. Enoksaparin 100 anti-Xa ME/kg dozada teri ostiga har 12 soatda 2 marta, aspirin bilan birga (tavsiya etilgan doza: 75–325 mg og‘iz orqali, minimal yuklama dozasi 160 mg dan so‘ng) buyuriladi. Tavsiya etilgan davolash davomiyligi 2–8 kun, bemorda barqaror klinik holatga erishilgunga qadar. ST segmenti ko‘tarilishi bilan o‘tkir miokard infarktini trombolitik vosita bilan birga davolash, keyinchalik koronar angioplastika o‘tkazilishi mumkin bo‘lgan bemorlarda, shuningdek, ushbu protsedura kontrendikatsiya qilingan bemorlarda. Boshlang‘ich tomir ichiga bolyus in'ektsiyadan so‘ng 3000 anti-Xa ME, 15 daqiqadan kechiktirmay teri ostiga 100 anti-Xa ME/kg yuboriladi, so‘ngra har 12 soatda (birinchi ikki teri osti yuborishda maksimal 10 000 anti-Xa ME). Birinchi enoksaparin dozasini trombolitik terapiya (fibrinspetsifik yoki yo‘q) boshlanishidan 15 daqiqa oldin yoki 30 daqiqa o‘tgach yuborish kerak. Tavsiya etilgan davolash davomiyligi 8 kun yoki bemor statsionardan chiqarilgunga qadar, agar kasalxonada yotish muddati 8 kundan kam bo‘lsa. Qo‘shimcha terapiya: aspirin qabul qilish simptomlar paydo bo‘lishi bilan imkon qadar tez boshlanishi va kuniga 75–325 mg dozada kamida 30 kun davom ettirilishi kerak, agar boshqacha ko‘rsatilmagan bo‘lsa. Koronar angioplastika o‘tkazilgan bemorlar: agar enoksaparinning so‘nggi teri osti yuborilishidan balonni shishirishgacha 8 soatdan kam vaqt o‘tgan bo‘lsa, qo‘shimcha enoksaparin yuborish talab qilinmaydi; agar enoksaparinning so‘nggi teri osti yuborilishidan balonni shishirishgacha 8 soatdan ko‘p vaqt o‘tgan bo‘lsa, 30 anti-Xa ME/kg enoksaparin tomir ichiga bolyus in'ektsiya qilish zarur. Dozani aniq o‘lchash uchun preparatni 300 ME/ml gacha suyultirish tavsiya etiladi (ya'ni, 0,3 ml enoksaparin 10 ml da suyultiriladi) (quyidagi jadvalga qarang). Koronar angioplastika o‘tkaziladigan bemorlarda suyultirish uchun yuboriladigan hajmlar: Tana vazni Zarur doza Suyultirishda 300 ME/ml gacha yuborish hajmi (ya'ni, 0,3 ml enoksaparin 10 ml da suyultiriladi) kg ME ml 45 1350 4,5 50 1500 5 55 1650 5,5 60 1800 6 65 1950 6,5 70 2100 7 75 2250 7,5 80 2400 8 85 2550 8,5 90 2700 9 95 2850 9,5 100 3000 10 Boshlang‘ich tomir ichiga bolyus in'ektsiya 75 yoshdan oshgan va ST segmenti ko‘tarilishi bilan o‘tkir miokard infarkti bo‘yicha davolanayotgan bemorlarga yuborilmaydi. Ularga teri ostiga har 12 soatda 75 anti-Xa ME/kg yuboriladi (faqat birinchi ikki in'ektsiya uchun maksimal 7500 anti-Xa ME).

Katta gemorragik asoratlar qayd etilgan, ularning ba'zilari o'lim bilan yakunlangan. Kam uchraydigan nojo'ya reaksiyalar ichki bosh miya va retroperitoneal qon quyilishlari bo'lgan. Shuningdek, gemorragik asoratlar (qon ketishlar), masalan, gematoma, in'ektsiya joyidan boshqa joylarda ekximoz, yara gematomasi, gematuriya, burundan qon ketishi va me'da-ichak qon ketishi holatlari qayd etilgan. Gemorragik namoyonlar asosan quyidagilar bilan bog'liq: hamroh xavf omillari: qon ketish xavfi bo'lgan organik shikastlanishlar va ma'lum dori vositalari kombinatsiyalari (qarang «Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar» va «Boshqa dori vositalari bilan o'zaro ta'siri va boshqa o'zaro ta'sir turlari» bo'limlari), yosh, buyrak yetishmovchiligi, past tana vazni; tibbiy tavsiyalarga rioya qilmaslik, xususan, davolash davomiyligi va tana vazniga muvofiq doza tuzatishiga oid tavsiyalarga rioya qilmaslik (qarang «Qo'llash xususiyatlari» bo'limi). Kam uchraydigan hollarda past molekulyar og'irlikdagi geparin orqa miya anesteziyasi, analgeziya yoki epidural anesteziya vaqtida yuborilgandan so'ng orqa miya gematomasi qayd etilgan. Ushbu nojo'ya reaksiyalar turli darajadagi nevrologik o'zgarishlarni, shu jumladan uzoq muddatli va doimiy falajlikni keltirib chiqargan (qarang «Qo'llash xususiyatlari» bo'limi). Teriga yuborilgandan so'ng in'ektsiya joyida gematoma paydo bo'lishi mumkin. In'ektsiya joyida og'riq, boshqa reaksiyalar, shu jumladan tirnash xususiyati, shish, gipersensitivlik, yallig'lanish va tuguncha hosil bo'lishi holatlari qayd etilgan. Ushbu xavf tavsiya etilgan in'ektsiya texnikasiga rioya qilinmaganda va mos kelmaydigan in'ektsion material ishlatilganda oshadi. Yallig'lanish reaksiyasi natijasida bir necha kun ichida yo'qoladigan qattiq tugunli shakllanishlar paydo bo'lishi mumkin, ularning paydo bo'lishi davolashni to'xtatishni talab qilmaydi. Trombotsitopeniya qayd etilgan. Uning ikki turi mavjud: I tur, ya'ni eng ko'p uchraydigan holatlar, odatda o'rtacha darajada (trombotsitlar soni 100 000/mm3 dan yuqori), erta bosqichlarda (5 kungacha) paydo bo'ladi va davolashni to'xtatishni talab qilmaydi; II tur, ya'ni kam uchraydigan og'ir immunoallergik trombotsitopeniya — geparin induktsiyalangan trombotsitopeniya (GIT) tromboz bilan, ba'zi hollarda tromboz organ infarkti yoki oyoq-qo'llar ishemiyasi bilan asoratlangan. Uning tarqalishi yetarlicha o'rganilmagan (qarang «Qo'llash xususiyatlari» bo'limi). Trombotsitlar darajasining simptomsiz va qaytar bo'lgan oshishi mumkin. Geparinlar qo'llanilganda teri nekrozi kam uchraydigan holatlarda qayd etilgan. Bunga purpura yoki infiltratsiyalangan va og'riqli eritematoz dog'lar paydo bo'lishi sabab bo'lishi mumkin. Bunday hollarda terapiyani darhol to'xtatish kerak. Sistemali allergik reaksiyalar (anafilaktik/anafilaktoid reaksiyalar) yoki teri reaksiyalari (urtikariya, qichishish, eritema, buloz toshmalar) kam uchraydigan holatlarda yuzaga kelgan, ba'zi hollarda davolashni to'xtatishga olib kelgan. Nefraksionlangan geparinlar qo'llanilganda bo'lgani kabi, davolash muddati uzaytirilganda osteoporoz rivojlanish ehtimoli istisno qilinmaydi. Nefraksionlangan geparinlar gipoadlosteronizmni chaqirishi mumkin, bu plazmadagi kaliy darajasining oshishiga olib keladi. Klinik ahamiyatli giperkaliemiya kamdan-kam hollarda, ayniqsa surunkali buyrak yetishmovchiligi va qandli diabeti bo'lgan bemorlarda yuzaga kelishi mumkin. Transaminazalar darajasining vaqtinchalik oshishi. Giperkaliemiya bir necha holatda qayd etilgan. Teri sezuvchanligining oshishi tufayli vaskulitning alohida holatlari qayd etilgan. Juda kam hollarda, alohida yoki teri reaksiyalari bilan birga, gipereozinofiliya yuzaga kelgan, u davolash to'xtatilganda o'tib ketgan.

Enoksaparin — past molekulyarli geparin bo‘lib, unda standart geparinning antitrombotik va antikoagulyant ta’siri o‘zaro bog‘liq emas. Unga anti-Xa faolligi anti-Pa va protrombin faolligiga nisbatan yuqoriroq xosdir. Enoksaparin uchun ushbu ikki faollik nisbati 3,6 ni tashkil etadi. Profilaktik dozalarda u faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqtiga (aQTV) sezilarli ta’sir ko‘rsatmaydi. Davolovchi dozalarning faollik cho‘qqisida aQTV nazorat vaqtiga nisbatan 1,5–2,2 baravar ko‘p bo‘lishi mumkin. Ushbu uzayish qoldiq antitrombin faolligini ko‘rsatadi. ST segmenti ko‘tarilishi bilan kechuvchi o‘tkir miokard infarktini trombolitik vosita bilan birgalikda davolash, bemorlarda keyinchalik koronar angioplastika o‘tkazish mumkin bo‘lsa. Katta ko‘p markazli klinik tadqiqotda ST segmenti ko‘tarilishi bilan kechuvchi o‘tkir miokard infarktiga chalingan 20479 bemor fibrinolitik terapiya olgach, enoksaparinni bolyus tarzida 3000 anti-Xa XB dozasida vena ichiga yuborish, so‘ngra zudlik bilan 100 anti-Xa XB/kg teri ostiga yuborish, keyin esa har 12 soatda 100 anti-Xa XB/kg teri ostiga yuborish yoki bolyus tarzida 60 XB/kg (maksimal 4000 XB/kg) vena ichiga yuboriladigan fraksiyalanmagan geparin va doza aQTV bo‘yicha moslashtirilgan doimiy infuziya olish uchun tasodifiy guruhlarga ajratildi. Enoksaparin teri ostiga yuborish kasalxonadan chiqarilgunga qadar yoki 8 soatdan ko‘p bo‘lmagan muddatda (75% hollarda kamida 6 kun) amalga oshirildi. Geparin olgan bemorlarning yarmiga preparat kamida 48 soat (89,5% hollarda > 36 soat) yuborildi. Barcha bemorlar kamida 30 kun davomida aspirin ham oldilar. 75 yoshdan katta bemorlar uchun enoksaparin dozasini moslashtirishdi: boshlang‘ich bolyus vena ichiga yuborilmasdan, har 12 soatda 75 XB/kg teri ostiga yuborildi. Tadqiqot davomida 4716 (23%) bemorga antitrombotik terapiya fonida, niqoblangan tadqiqot preparatlari qo‘llanilgan holda koronar angioplastika o‘tkazildi. Agar enoksaparinning so‘nggi teri ostiga yuborilishidan balonni shishirishgacha 8 soatdan kam vaqt o‘tgan bo‘lsa, bemorlarga qo‘shimcha doza yuborilmadi, aks holda, agar bu oraliq 8 soatdan ko‘p bo‘lsa, 30 anti-Xa XB/kg bolyus tarzida vena ichiga enoksaparin yuborildi. Enoksaparin asosiy yakuniy voqealar (kombinatsiyalangan yakuniy natija, ya’ni miokard infarkti qaytalanishi va har qanday sababdan o‘lim, tadqiqotga qabul qilinganidan keyingi 30 kun ichida yuz bergan) tez-tezligini sezilarli darajada kamaytirdi: enoksaparin guruhida 9,9% ga nisbatan fraksiyalanmagan geparin guruhida 12% (nisbiy xavfning kamayishi — 17% (p < 0,001)). Miokard infarkti qaytalanish tez-tezligi enoksaparin guruhida ancha past bo‘ldi (3,4% ga nisbatan 5%, p < 0,001, nisbiy xavfning kamayishi — 31%). O‘lim ko‘rsatkichi enoksaparin guruhida past bo‘ldi va guruhlar o‘rtasida statistik ahamiyatli farq bor edi (6,9% ga nisbatan 7,5%, p=0,11). Asosiy yakuniy ko‘rsatkich nuqtai nazaridan enoksaparinning ustunligi shubhasiz bo‘lib, bu subguruhdan qat’i nazar: yosh, jins, miokard infarkti lokalizatsiyasi, qandli diabet yoki anamnezda miokard infarkti, buyurilgan trombolitik turi va dastlabki klinik belgilar bilan davolash boshlanishi orasidagi oraliq. Enoksaparin fraksiyalanmagan geparinga nisbatan asosiy samaradorlik mezoni bo‘yicha sezilarli ustunlik ko‘rsatdi, bu 30 kunlik davrda tadqiqotga qabul qilinganidan so‘ng koronar angioplastika o‘tkazilgan bemorlarda (10,8% ga nisbatan 13,9%, nisbiy xavfning 23% kamayishi), shuningdek, angioplastika o‘tkazilmagan bemorlarda (9,7% ga nisbatan 11,4%, nisbiy xavfning 15% kamayishi) kuzatildi. 30-kungacha kuchli qon ketishlar tez-tezligi enoksaparin guruhida (2,1%) geparin guruhiga (1,4%) nisbatan ancha yuqori bo‘ldi. Me’da-ichak qon ketishlari tez-tezligi enoksaparin guruhida (0,5%) geparin guruhiga (0,1%) nisbatan yuqori bo‘ldi, ichki bosh miya qon quyilishlari tez-tezligi esa har ikki guruhda deyarli bir xil bo‘ldi (enoksaparin holatida 0,8% ga nisbatan geparin holatida 0,7%). Klinik foyda o‘lchangan kombinatsiyalangan mezonlar tahlili 30-kungacha statistik ahamiyatli ustunlikni (pTIMI) va 17% (10,1% ga nisbatan 12,2%) kombinatsiyalangan mezonlar uchun, ya’ni o‘lim, miokard infarkti qaytalanishi va 30-kungacha ichki bosh miya qon quyilishi bo‘yicha ko‘rsatdi.

Qo‘llashda ehtiyot choralar. Qon ketishi. Barcha antikoagulyantlar kabi, qon ketishi yuzaga kelishi mumkin (qarang «Nojo‘ya reaksiyalar» bo‘limi). Qon ketishi rivojlanganida uning sababini aniqlash va mos davolashni tayinlash kerak. Buyrak funksiyasi. Past molekulyar massali geparin bilan davolashni boshlashdan oldin, ayniqsa 75 yoshdan oshgan bemorlarda, Kokroft-Golt formulasi bo‘yicha kreatinin klirensini aniqlash orqali buyrak funksiyasini baholash kerak, oxirgi tana vazni o‘lchovi ma’lumotlaridan foydalaniladi: erkak bemorlar uchun: KK = (140 — yosh) x tana vazni/(0,814 x qonda kreatinin), bu yerda yosh yillarda, tana vazni kg da, qonda kreatinin mkmol/l da; ayollar uchun formulada olingan natija 0,85 ga ko‘paytiriladi. agar qonda kreatinin mg/ml da ifodalangan bo‘lsa, ko‘rsatkich 8,8 koeffitsiyentga ko‘paytiriladi. Og‘ir buyrak yetishmovchiligi (kreatinin klirensi 30 ml/min) tashxisi qo‘yilgan bemorlarda PMMG ni davolash dozalari bilan qo‘llash mumkin emas. Aldosteron sekretsiyasining bostirilishi. Geparin buyrak usti bezlari tomonidan aldosteron sekretsiyasini bostirishi mumkin, ayniqsa qandli diabet, surunkali buyrak yetishmovchiligi, metabolik asidoz, qonda kaliy miqdorining oshishi bo‘lgan bemorlarda, shuningdek, kaliy preparatlarini qabul qilayotgan bemorlarda. Giperkaliemiya xavfi davolash davomiyligi bilan ortadi. Ushbu asorat xavfi yuqori bo‘lgan bemorlarda geparin bilan davolashni boshlashdan oldin va keyinchalik muntazam ravishda, ayniqsa davolash 7 kundan ortiq davom etsa, qonda kaliy miqdorini o‘lchash kerak. Laborator ko‘rsatkichlar. Trombotsitlar darajasini nazorat qilish. Geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya (GIT). Og‘ir, ba’zan trombogen, geparinga bog‘liq immunologik kelib chiqadigan trombotsitopeniya (nefractionalangan geparin bilan bog‘liq va kamroq hollarda PMMG bilan bog‘liq) rivojlanish xavfi mavjud, bu GIT II turi deb ataladi (qarang «Nojo‘ya reaksiyalar» bo‘limi). Ushbu xavf tufayli trombotsitlar darajasini aniqlash majburiy hisoblanadi, davolash ko‘rsatmalaridan va kiritilgan dozadan qat’i nazar. Trombotsitlar darajasini preparat yuborilishidan oldin yoki davolash boshlanganidan 24 soat o‘tmay aniqlash, so‘ngra standart davomiylikda davolash davomida haftasiga 2 marta aniqlash kerak. Ayrim hollarda (masalan, son bo‘g‘imiga jarrohlik aralashuvi, homiladorlikning II va III trimestrlari yuqori xavf bilan (qarang «Homiladorlik va emizish davrida qo‘llash» bo‘limi)) uzoq muddatli davolash talab etilsa, davolashning birinchi oyida (eng yuqori xavf davri) trombotsitlar darajasi haftasiga 2 marta, so‘ngra davolash tugaguncha haftasiga 1 marta aniqlanadi. Agar trombotsitlar darajasi 100000/mm3 dan past bo‘lsa va/yoki ikki ketma-ket aniqlash orasida trombotsitlar darajasi 30–50% ga kamaygan bo‘lsa, GIT mavjudligini taxmin qilish kerak. Umuman, GIT geparin bilan davolash boshlanganidan 5–21 kun o‘tib rivojlanadi (ko‘pchilik holatlar 10 kundan so‘ng yuzaga keladi). Biroq, geparin-induktsiyalangan trombotsitopeniya anamneziga ega bemorlarda bu asorat ancha erta paydo bo‘lishi mumkin, ayrim hollarda 21 kundan so‘ng ham kuzatilgan. Shuning uchun, davolashni boshlashdan oldin bemorlar bilan batafsil suhbat o‘tkazib, bunday anamnezga ega bemorlarni tizimli aniqlash kerak. Bundan tashqari, geparin bilan davolashni qayta boshlashda relaps xavfi bir necha yil yoki hatto cheklanmagan muddat davomida saqlanib qolishi mumkin (qarang «Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar» bo‘limi). Barcha hollarda GIT kritik holat hisoblanadi va mutaxassis xulosasini talab qiladi. Trombotsitlar sonining har qanday sezilarli kamayishi (boshlang‘ich darajaga nisbatan 30–50%) ogohlantiruvchi belgi hisoblanadi, hatto bu ko‘rsatkich kritik darajaga yetmasdan oldin ham. Trombotsitlar kamaygan barcha hollarda quyidagilarni bajarish kerak: 1) trombotsitlar darajasini zudlik bilan tekshirish; 2) agar natija trombotsitlar darajasining pasayishini tasdiqlasa va bu holatning boshqa aniq sababi bo‘lmasa, geparin bilan davolashni to‘xtatish. Qon namunasi trombotsitlar agregatsiyasi in vitro va immunologik testlar uchun sitratli probirkaga olinadi. Biroq, bunday holatlarda zudlik bilan choralar trombotsitlar agregatsiyasi in vitro yoki immunologik tahlil natijalariga asoslanmay qabul qilinadi, chunki bunday tahlillar faqat ayrim maxsus laboratoriyalarda bajariladi va natijalar eng yaxshi holatda bir necha soatdan keyin tayyor bo‘ladi. Shunga qaramay, bu tahlillar asoratlarni tashxislash uchun zarur, chunki geparin bilan davolash davom ettirilsa, tromboz rivojlanish xavfi juda yuqori; 3) GIT bilan bog‘liq trombotik asoratlarning oldini olish yoki davolash. Agar antikoagulyant terapiyani davom ettirish zarur bo‘lsa, geparin boshqa guruh antitrombotik vositasi, masalan, danaparoid natriy yoki girudin bilan almashtiriladi, ular har bir holat uchun alohida davolash yoki profilaktik dozada buyuriladi. Peroral antikoagulyantga o‘tish faqat trombotsitlar darajasi normallashgandan so‘ng mumkin, chunki peroral antikoagulyantlar ta’sirida tromboz kuchayishi xavfi mavjud. Geparinni peroral antikoagulyantlarga almashtirish. Klinik kuzatuvni kuchaytirish va laborator tahlillar (protrombin vaqti, MNO ko‘rinishida) o‘tkazish chastotasini oshirish kerak. Peroral koagulyant maksimal ta’siri rivojlanishidan oldingi davr mavjudligi sababli, geparin bilan davolash doimiy doza bilan, MNO ushbu davolash ko‘rsatmasi uchun istalgan oraliqda saqlanadigan muddat davomida olib borilishi kerak. Anti-Xa faolligini nazorat qilish. PMMG samaradorligini ko‘rsatgan klinik tadqiqotlarning aksariyati tana vazniga asoslangan doza bilan, maxsus laborator nazoratsiz o‘tkazilganligi sababli, PMMG bilan davolash samaradorligini aniqlash uchun laborator tahlillar zarurati aniqlanmagan. Biroq, ba’zi klinik holatlarda, ko‘pincha dozani oshirib yuborish xavfi bo‘lsa, anti-Xa faolligini kuzatish qon ketishi xavfini nazorat qilish uchun foydali bo‘lishi mumkin. Tayinlanadigan dozalar sababli, bunday holatlar asosan quyidagi bemorlarda PMMG ni davolash ko‘rsatmalariga taalluqlidir: engil va o‘rtacha buyrak yetishmovchiligi (Kokroft formulasi bo‘yicha kreatinin klirensi 30–60 ml/min). Standart nefractionalangan geparindan farqli o‘laroq, PMMG asosan buyraklar orqali chiqariladi, shuning uchun har qanday buyrak yetishmovchiligi nisbiy dozani oshirib yuborishga olib kelishi mumkin. Og‘ir buyrak yetishmovchiligi PMMG ni davolash dozasida qo‘llash uchun qarshi ko‘rsatma hisoblanadi (qarang «Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar» bo‘limi); juda yuqori yoki past tana vazni (ozg‘inlik yoki hatto kaxeksiya, semizlik); aniqlanmagan etiologiyali qon ketish. Aksincha, agar PMMG profilaktik dozada, davolash tavsiyalariga (ayniqsa davolash davomiyligiga) muvofiq, shuningdek, gemodializ vaqtida qo‘llansa, laborator monitoring o‘tkazish tavsiya etilmaydi. Geparin to‘planishini aniqlash uchun, zarur bo‘lsa, tahlil uchun qon namunasi faoliyat cho‘qqisida (mavjud ma’lumotlarga ko‘ra, ya’ni preparat kuniga 2 marta teri ostiga yuborilganda uchinchi in’ektsiyadan 4 soat o‘tib) olinishi tavsiya etiladi. Anti-Xa faolligini aniqlash uchun takroriy tahlillar zarurati, masalan, har 2–3 kunda, dastlabki tahlil natijalariga qarab individual belgilanadi. PMMG dozasini tuzatish ham zarur bo‘lishi mumkin. Aniqlangan anti-Xa faolligi PMMG turi va dozalash rejimiga qarab o‘zgaradi. Ma’lumot uchun: mavjud ma’lumotlarga ko‘ra, 100 anti-Xa ME/kg/in’ektsiya dozada kuniga 2 marta yuborilgan enoksaparinning 7-in’ektsiyasidan 4 soat o‘tib kuzatilgan o‘rtacha ko‘rsatkich (± standart og‘ish) 1,20±0,17 anti-Xa ME/ml ni tashkil etadi. Ushbu o‘rtacha ko‘rsatkich anti-Xa faolligini xromogen (amidolitik) usulda miqdoriy aniqlash bo‘yicha klinik tadqiqotlar vaqtida kuzatilgan. Faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti (aQTV). Ba’zi PMMG aQTV ni mo‘’tadil oshiradi. Ushbu ko‘rsatkichning klinik ahamiyati isbotlanmaganligi sababli, davolash monitoringi uchun ushbu testdan foydalanish zarur emas. Spinal/epidural anesteziya va PMMG bilan profilaktik davolash oluvchi bemorlar. Boshqa antikoagulyantlar kabi, PMMG qo‘llanganda spinal/epidural anesteziya vaqtida kamdan-kam hollarda spinal gematomalar qayd etilgan, ular uzoq muddatli yoki doimiy falajlikka olib kelgan. Spinal gematoma rivojlanish xavfi epidural anesteziya kateter bilan o‘tkazilganda, spinal anesteziyaga nisbatan yuqoriroq. Bunday kamdan-kam o‘zgarishlar xavfi operatsiyadan keyingi davrda epidural kateterlardan uzoq muddat foydalanilganda ortadi. Shifokor epidural/spinal anesteziya fonida antikoagulyantlarni buyurish to‘g‘risida qaror qabul qilganda, nevrologik buzilishlar belgilari (masalan, orqa o‘rtasida og‘riq, sezuvchanlik va harakat funksiyalari buzilishi (pastki oyoqlarda uvishish yoki zaiflik), ichak va/yoki pufak disfunktsiyasi) ni aniqlash uchun hushyorlik va tez-tez nazorat zarur. Bemorlarni yuqorida sanab o‘tilgan simptomlar paydo bo‘lsa, darhol shifokorga xabar berish zarurligi haqida ogohlantirish kerak. Agar spinal gematoma gumon qilinsa, zudlik bilan diagnostik va davolovchi choralarni, shu jumladan orqa miya dekompressiyasi aralashuvini boshlash kerak. Agar operatsiyadan keyin PMMG bilan davolash (uzoq muddatli yotib davolanish, jarohatlar) talab qilinsa va mahalliy/regionar spinal anesteziya foydasi ehtiyotkorlik bilan baholangan bo‘lsa, operatsiyadan keyin PMMG in’ektsiyasi olgan bemorlarga anesteziya o‘tkazish mumkin, agar geparin in’ektsiyasi va spinal anesteziya o‘rtasida kamida 12 soat o‘tgan bo‘lsa. Spinal gematoma xavfi tufayli qat’iy nevrologik nazorat tavsiya etiladi. Amalda barcha bemorlarda anesteziyadan yoki kateter olib tashlangandan 6–8 soat o‘tib, nevrologik nazoratni ta’minlagan holda, PMMG bilan profilaktik davolashni boshlash mumkin. Preparatni gemostazga ta’sir qiluvchi boshqa dori vositalari (ayniqsa nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar, aspirin) bilan bir vaqtda yuborishda alohida ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak. Maxsus xavf bilan bog‘liq holatlar (davolash monitoringini kuchaytirish kerak): jigar yetishmovchiligi; oshqozon-ichak yaralari yoki qon ketish ehtimoli bo‘lgan boshqa organik shikastlanishlar anamnezda; ko‘z to‘r pardasi tomir kasalligi; bosh yoki orqa miya jarrohlik aralashuvidan keyingi operatsiyadan keyingi davr; lyumbal/spinal punksiya: intraspinal qon ketish xavfini hisobga olish va imkon qadar uni kechiktirish kerak; gemostazga ta’sir qiluvchi dori vositalari bilan bir vaqtda qo‘llash (qarang «Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta’siri va boshqa o‘zaro ta’sir turlari» bo‘limi). Koronar angioplastika vaqtida revaskulyarizatsiya protsedurasi. Noqon ketish xavfini minimallashtirish uchun, koronar angioplastika vaqtida beqaror stenokardiya, Q tishchasisiz miokard infarkti va ST segmenti ko‘tarilishi bilan o‘tkir miokard infarkti bo‘yicha enoksaparin in’ektsiyalari orasidagi tavsiya etilgan oraliqlarga qat’iy rioya qilish tavsiya etiladi. Koronar angioplastikadan so‘ng qon tomir punksiya joyida gemostazni ta’minlash kerak. Agar okklyuzion moslama ishlatilsa, introduserni darhol olib tashlash mumkin. Agar qo‘lda bosib turish ishlatilsa, introduser enoksaparinning so‘nggi teri ostiga/vena ichiga in’ektsiyasidan 6 soat o‘tib olib tashlanadi. Enoksaparin bilan davolash davom ettirilsa, keyingi in’ektsiyani introduser olib tashlangandan kamida 6–8 soat o‘tib yuborish kerak. Qon ketish yoki gematoma belgilari aniqlash uchun punksiya joyini kuzatish kerak.