Katta depressiv buzilish.

Neiropatik og'riq.

Surunkali taranglik bosh og'rig'ini oldini olish.

Migrenni oldini olish.

11 yoshdan oshgan bolalarda organik patologiya yo'qligida tungi enurez (qarang "Qo'llanilishi va dozalar" bo'limi). 

Faol modda yoki dori vositasining har qanday yordamchi moddalariga gipertashqi sezgirlik.

Yaqinda o'tkazilgan miokard infarkti.

Har qanday turdagi blokadalar yoki yurak ritmining buzilishi, shuningdek, koronar arteriyalarning yetishmovchiligi.

Monoamin oksidaza inhibitorlari (MAOI) bilan bir vaqtda davolash taqiqlanadi (qarang "Boshqa dori vositalari bilan o'zaro ta'sirlar va boshqa o'zaro ta'sirlar" bo'limi). Amitriptilin va MAOI ni bir vaqtda qo'llash serotonin sindromining rivojlanishiga olib kelishi mumkin (tashxislar to'plami, bu tashvishli hayajon, ongni chalkashtirish, tremor, miyoklonus va gipetermiya kabi simptomlarni o'z ichiga olishi mumkin). Amitriptilin bilan davolashni qaytarilmaydigan no-selektiv MAOI larni qabul qilishni to'xtatgandan so'ng 14 kun o'tgach boshlash mumkin va qaytariladigan ta'sirga ega moklobemid va selejilin preparatlarini qabul qilishni to'xtatgandan so'ng kamida 1 kun o'tgach boshlash mumkin. MAOI bilan davolashni amitriptilin qabul qilishni to'xtatgandan so'ng 14 kun o'tgach boshlash mumkin.

Og'ir jigar kasalliklari.

11 yoshgacha bo'lgan bolalar. 

Dori vositasi og'iz orqali qabul qilinadi. Tabletka suv bilan yutish kerak.

Katta depressiv buzilish.

Tedavi past dozalar bilan boshlanishi kerak va dori vositasiga sezgirlik belgilari va klinik ta'sirni diqqat bilan kuzatish bilan asta-sekin oshirilishi kerak.

Yoshlar. Dastlab 25 mg kuniga 2 marta (kuniga 50 mg). Zarurat tug'ilganda dozani har ikkinchi kunda 25 mg ga oshirish mumkin, kuniga 150 mg gacha, ikki qismga bo'lib.

Qo'llab-quvvatlovchi dozalar past samarali doza bilan mos keladi.

65 yoshdan oshgan bemorlar va yurak-qon tomir kasalliklari bo'lgan bemorlar.

Dastlab 25 mg kuniga.

Kunlik doza 100-150 mg gacha oshirilishi mumkin, bemorning individual javobiga va tolarishiga qarab ikki qismga bo'lib. 100 mg dan yuqori dozalar ehtiyotkorlik bilan qo'llanilishi kerak. Qo'llab-quvvatlovchi dozalar past samarali doza bilan mos keladi.

Bollar.

Katta depressiv buzilish uchun amitriptilin bolalar va o'smirlar (18 yoshgacha) uchun qo'llanmasligi kerak, chunki ushbu yosh toifasidagi bemorlarda dori vositasining xavfsizligi va samaradorligi aniqlanmagan.

Tedavi davomiyligi.

Antidepressant ta'siri odatda 2-4 hafta ichida rivojlanadi. Antidepressantlar bilan davolash simptomatik xarakterga ega va odatda sog'ayishdan keyin qaytalanishning oldini olish maqsadida 6 oygacha davom etishi kerak. Qaytalanadigan (unipolar) depressiya bilan og'rigan bemorlar uchun qo'llab-quvvatlovchi terapiya yangi epizodlarning oldini olish uchun bir necha yil davomida zarur bo'lishi mumkin.

Kecha enurez.

Bollar.

11 yoshdan oshgan bolalar - 25-50 mg kuniga. Dozani asta-sekin oshirish kerak.

Dori vositasi uxlayotganda 1-1,5 soat oldin qabul qilinadi.

Amitriptilin terapiyasini boshlashdan oldin QT intervalining uzayishi sindromini istisno qilish uchun EKG o'tkazilishi kerak.

Tedavi davomiyligi.

Maksimal davolash muddati 3 oydan oshmasligi kerak.

Amitriptilin bilan takroriy davolash zarur bo'lsa, tibbiy ko'rik har 3 oyda o'tkazilishi kerak.

Davolashni to'xtatganda amitriptilin dozasi asta-sekin kamaytirilishi kerak.

Buyrak funksiyalarining buzilishi.

Buyrak funksiyalari buzilgan bemorlarga odatdagi dozalar bilan buyurilishi mumkin.

Jigar funksiyalarining buzilishi.

Dozani ehtiyotkorlik bilan tanlash tavsiya etiladi va agar iloji bo'lsa, dori vositasining qon serumidagi miqdorini aniqlash.

CYP2D6 sitoxrom inhibitorlari.

Bemorning individual javobiga qarab, kuchli CYP2D6 inhibitori (masalan, bupropion, xinin, fluoksetin, paroksetin) bilan birgalikda amitriptilin dozasi kamaytirilishi mumkin.

CYP2D6 yoki CYP2C19 sekin metabolizatorlari.

CYP2D6 yoki CYP2C19 sekin metabolizatori bo'lgan bemorlar amitriptilin va uning faol metaboliti nortriptilin plazma qonida yuqori konsentratsiyaga ega bo'lishi mumkin. Tavsiya etilgan boshlang'ich dozaning 50% ga kamayishi mumkin.

Davolashni to'xtatish

Davolashni to'xtatganda dori vositasining dozasi bir necha hafta davomida asta-sekin kamaytirilishi kerak.

Bollar

11 yoshdan oshgan bolalarda kecha enurezini davolash organik patologiya, jumladan spina bifida va qo'shimcha kasalliklar mavjud bo'lmaganda va dori-darmon va dori-darmon bo'lmagan davolashga, xususan spazmolitik dori vositalari va vazopressin dori vositalariga javob bo'lmaganda amalga oshirilishi mumkin. Ushbu dori vositasini faqat mustahkam enurezni davolashda tajribaga ega bo'lgan shifokor buyurishi kerak. 

Amitriptilin boshqa triatsiklik antidepressantlarni qabul qilishda paydo bo'ladigan yon ta'sirlarni keltirib chiqarishi mumkin. Quyida keltirilgan ba'zi yon ta'sirlar (bosh og'rig'i, tremor, diqqatni jamlashda muammo, ich qotishi va libido pasayishi) depressiya simptomlari ham bo'lishi mumkin va odatda depressiv holat yaxshilanishi bilan zaiflashadi.

Quyidagi yon ta'sirlar chastotaga ko'ra tasniflanadi: juda tez-tez (> 1/10); tez-tez (>1/100, <1/10); kamdan-kam (>1/1000, <1/100); juda kam (>1/10000, <1/1000); juda juda kam (< 1/10000), chastota noma'lum (mavjud ma'lumotlarga ko'ra baholash mumkin emas). 

Farmakodinamikasi

Amitriptilin uch siklik antidepressant va analgetikdir. Uning antikolinergik xususiyatlari noradrenalin va serotoninning nerv retseptorlarida qayta qabul qilinishini va shuning uchun inaktivatsiyasini oldini oladi, bu esa noradrenalin va serotonin ta'sirini miya ichida kuchaytiradi. Amitriptilinning ta'siri shunda.

Ta'sir mexanizmi shuningdek, markaziy va orqa miya darajasida natriy, kaliy va N-metil-D-aspartat (NMDA) ion kanallarini blokirovka qilishni o'z ichiga oladi. Noradrenalin ta'siri, natriy va NMDA kanallarini blokirovka qilish - bu nevropatik og'riqni bostirish, surunkali bosh og'rig'ini oldini olish va migrenni oldini olishda ishtirok etuvchi mexanizmlardir. Amitriptilinning og'riqni qoldiruvchi ta'siri uning antidepressant xususiyatlari bilan bog'liq emas.

Uch siklik antidepressantlar muskarin va gistamin H1 retseptorlari bilan turlicha darajada yaqinlikka ega.

Antidepressant va analgetik ta'sirlar odatda 2-4 hafta davolanishdan so'ng namoyon bo'ladi, sedativ ta'sir esa kamaymaydi.

Farmakokinetikasi

Absorbsiya.

Dori vositasining tabletkalar shaklida og'iz orqali qabul qilinishi qon serumida maksimal darajaga 4 soatda erishilishini ta'minlaydi (tmax = 3,89 ± 1,87 soat; diapazon 1,93-7,98 soat). Og'iz orqali 50 mg qabul qilinganda o'rtacha Cmax = 30,95 ± 9,61 ng/ml, diapazon 10,85-45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; diapazon 39,06-164,52 nmol/l). O'rtacha absolyut og'iz orqali biofaollik darajasi 53% ni tashkil etadi (Fabs = 0,527 ± 0,123; diapazon 0,219-0,756).

Ta'sirlanish.

Intravena kiritilgandan so'ng baholangan tasavvuriy taqsimlanish hajmi (Vd) β 1221 ± 280 l ni tashkil etadi; diapazon 769-1702 l (16±3 l/kg).

Qon plazma oqsillari bilan bog'lanish taxminan 95% ni tashkil etadi. Amitriptilin va uning asosiy metaboliti - nortriptilin - placentani bosib o'tadi.

Emizikli ayollarda amitriptilin va nortriptilin oz miqdorda emizik sutga o'tadi. Ayollarda emizik sut va qon serumidagi konsentratsiya nisbati 1:1 ni tashkil etadi. Hisoblangan kunlik miqdor (amitriptilin + nortriptilin), chaqaloq tomonidan olinadigan, taxminan 2% onaning amitriptilin dozasini tashkil etadi, bolaning tana vazniga (mg/kg) nisbatan.

Biotransformatsiya.

In vitro amitriptilinning metabolizmi asosan demetilatsiya (CYP2C19, CYP3A) va gidroksilatsiya (CYP2D6) orqali amalga oshiriladi va keyinchalik glukuron kislotasi bilan kon'yugatsiya qilinadi. Bu jarayon metabolizmning genetik jihatdan belgilangan polimorfizmi bilan xarakterlanadi. Asosiy faol metabolit ikkinchi amin-nortriptilindir. Nortriptilin noradrenalinni qabul qilishni serotonin bilan solishtirganda kuchliroq inhibe qiladi, shu bilan birga amitriptilin ikkala neyromediatorni ham muvaffaqiyatli bostiradi. Boshqa metabolitlar (cis- va trans-10-gidroksiamitriptilin, shuningdek, cis- va trans-10-gidroksi-sinortriptilin) nortriptilin bilan bir xil profilga ega, lekin sezilarli darajada kam kuchga ega. Demetilnortriptilin va amitriptilin-N-oksid qon plazmasida faqat oz miqdorda mavjud, oxirgi to'liq faoliyatdan mahrum. Barcha metabolitlar amitriptilin va nortriptilin bilan solishtirganda kamroq antikolinergik faoliyatga ega. Qon plazmasida 10-gidroksinortriptilin umumiy miqdori ustunlik qiladi, ammo ko'p metabolitlar kon'yugatsiya holatida mavjud.

Eliminatsiya.

Amitriptilinning og'iz orqali qabul qilinganidan keyin yarim hayot davri (t½β) taxminan 25 soatni (24,65 ± 6,31 soat, diapazon 16,49-40,36 soat) tashkil etadi. O'rtacha tizimli klirens (Cls) 39,24±10,18 l/soat, diapazon 24,53-53,73 l/soat.

Chiqarilish asosan siydik bilan amalga oshiriladi. Amitriptilinning o'zgarmagan holda buyraklar orqali chiqarilishi oz miqdorda (taxminan 2%) amalga oshiriladi.

Barqaror umumiy amitriptilin va nortriptilin darajalari qon plazmasida ko'pchilik bemorlarda 1 hafta ichida erishiladi. Bunday holatda plazma darajasi kun davomida taxminan teng miqdorda amitriptilin va nortriptilin bilan ta'minlanadi, dori vositasining oddiy tabletkalari bilan kuniga 3 marta davolanish davomida.

Qari bemorlar.

Qari bemorlarda yarim hayot davri uzoqroq va og'iz (Clo) klirensi kamayganligi aniqlangan, bu esa kamroq intensiv metabolizm natijasidir.

Jigar funksiyasining pasayishi.

Jigar funksiyasining buzilishi jigar ekstraksiyasini kamaytirishi mumkin, bu esa qon plazmasida dori miqdorining oshishiga olib keladi. Jigar yetishmovchiligi bo'lgan bemorlarga dori vositalarini ehtiyotkorlik bilan buyurish kerak.

Buyrak funksiyasining pasayishi.

Buyrak yetishmovchiligi dori kinetikasiga ta'sir qilmaydi.

Polimorfizm.

Dori metabolizmi genetik polimorfizmga (CYP2D6 va CYP2C19 izoenzimlariga) bog'liq.

Farmakokinetik/farmakodinamik bog'lanish.

Katta depressiv buzilishlarda qon plazmasidagi terapevtik konsentratsiya 80-200 ng/ml (≈ 280-700 nmol/l) ni tashkil etadi (umumiy amitriptilin va nortriptilin uchun). 300-400 ng/ml dan yuqori darajalar yurakning o'tkazuvchanligini buzish xavfi bilan bog'liq, bu esa QRS kompleksining uzayishi yoki atrioventrikulyar blokada ko'rinishida namoyon bo'ladi. 

Simptomlar

Antiholinergik simptomlar midriaz, takikardiya, siydikni ushlab qolish, shilliq qavatlarining quruqligi va ichak motorikasining bostirilishi bilan ifodalanadi. Mushtaklar, isitma, markaziy nerv tizimining bostirilishi kutilishi mumkin. Ongning pasayishi koma holatiga o‘tadi va nafas olish funksiyasining bostirilishi bilan kechadi.

Yurak simptomlari: aritmiya (ventrikulyar takiaritmiya, titrash-qaytish, ventrikulyar fibrilyatsiya). EKGda PR intervalining uzayishi, QRS kompleksining kengayishi, QT ning uzayishi, T to‘lqini kengayishi yoki inverziyasi, ST segmentining depressiyasi, shuningdek, turli darajadagi yurak blokadalariga qadar yurak to‘xtashi ko‘rinadi. QRS kompleksining kengayishi odatda dozani o'tkazib yuborishdan keyin toksiklikning og‘irligi bilan to‘g‘ri bog‘liqdir. Yurak yetishmovchiligi, arterial gipotenziya, kardiogen shok rivojlanadi. Metabolik acidoz, gipokalemiya, giponatremiya kuchayadi. Postmarketing tadqiqotlar va adabiyotlar amitriptilin ortiqcha dozasi holatlarida Brugada sindromining demaskirovka qilinishi va Brugada EKG modeliga oid ma'lumotlarni o‘z ichiga oladi.

Yosh kattalarga 750 mg va undan yuqori dozani qabul qilish jiddiy toksiklikka olib kelishi mumkin.

Ortqacha dozani qabul qilish ta'siri alkogol va boshqa psixotrop moddalar bilan birgalikda qabul qilinganda kuchayadi. Ortqacha dozaga javobda sezilarli individual farqlar mavjud.

Bola uchun ortqacha dozada jiddiy oqibatlar bo‘lishi mumkin. Bolalar koma, kardiotoksiklik, nafasning bostirilishi, mushtaklar, giponatremiya, sustlik, sinus takikardiyasi, uyquchanlik, qusish va giperglikemiya rivojlanishiga juda sezgir.

Uyg‘ongandan so‘ng yana ongni chalkashtirish, xavotirli hayajon, gallyutsinatsiya va ataksiyaning qaytishi mumkin.

Davolash.

Bemorlarga (intensiv terapiya bo‘limiga) shoshilinch kasalxonaga yotqizish va holatini diqqat bilan monitoring qilish kerak, hatto holat aniq og‘ir bo‘lmasa ham. Davolash simptomatik va qo‘llab-quvvatlovchi xarakterga ega.

Naqsh va yurak-qon tomir tizimining funksiyalarini tezda baholash va tiklash uchun kompleks tadbirlar talab etiladi. Nafas yo‘llarining o‘tishligini ta'minlash zarur bo‘lsa, intubatsiya orqali amalga oshiriladi. Nafas to‘xtashining oldini olish uchun majburiy o‘pka ventilyatsiyasi bilan davolashni o‘tkazish tavsiya etiladi.

Siydik kislota, elektrolitlar, arterial qonidagi CO2 va O2 darajasini va EKGni tekshirish kerak. EKG monitoringini 3-5 kun davomida o‘tkazish lozim. Agar bemor so‘nggi bir soat ichida potentsial o‘limga olib keladigan dozani olgan bo‘lsa, oshqozonni yuvish kerak. Ortqacha dozadan keyin bir soat ichida 50 g aktivlangan ug‘itni tayinlash kerak.

Quyidagi buzilishlarni davolash aniq vaziyatga qarab tayinlanadi:

Xavotir va mushtaklarni diazepam bilan davolash mumkin.

Ortqacha dozalanish ko‘pincha qasddan bo‘lgani sababli, remissiya davrida bemorlar boshqa usulda o‘z joniga qasd qilishga harakat qilishlari mumkin. Ushbu sinf dori-darmonlaridan qasddan yoki tasodifan ortqacha dozalanish holatlarida o‘limga olib kelgan holatlar haqida ma'lumotlar mavjud. 

При применении высоких доз лекарственного средства растет вероятность развития нарушений ритма сердца и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у больных с уже имеющимися заболеваниями сердца.

Удлинение интервала QT.

Сообщается о случаях удлинения интервала QT и аритмии в послеоперационный период. С осторожностью применять пациентам со значительной брадикардией, пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью или пациентам, одновременно принимающим препараты, удлиняющие интервал QT. Электролитические расстройства (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) являются факторами, повышающими проаритмический риск.

Применение анестетиков на фоне терапии три-/тетрациклическими антидепрессантами может повышать риск аритмий и артериальной гипотензии. Если есть возможность, следует прекратить применение амитриптилина за несколько суток до хирургического вмешательства. При неизбежности неотложного оперативного вмешательства обязательно информирование анестезиолога о лечении амитриптилином.

Особое внимание необходимо в случае назначения амитриптилина больным гипертиреозом или тем, кто принимает препараты тиреоидных гормонов, поскольку возможно развитие аритмий сердца.

Больные пожилого возраста особенно склонны к развитию постуральной гипотензии при лечении амитриптилином.

Лекарственное средство следует назначать с осторожностью больным с судорожными расстройствами, задержкой мочи, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, при наличии параноидных симптомов, а также тяжелых заболеваний печени или сердечно-сосудистой системы, пилоростенозом и паралитическим илеусом.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла передней камеры глаза возможно провоцирование приступов острой глаукомы вследствие дилатации зрачка.

Депрессия связана с повышенным риском появления суицидальных мыслей, самоповреждения, суицида (и связанных с ним явлений). Такой риск может существовать до достижения устойчивой ремиссии. Поскольку улучшение может не произойти в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны быть под контролем, пока такое улучшение не происходит. Из общего клинического опыта известно, что риск самоубийства может усугубляться на начальных этапах выздоровления. Пациенты, в анамнезе которых суицидальные явления или выраженные в значительной степени суицидальные мысли, более склонны к суициду или попыткам суицида и должны находиться под наблюдением во время лечения. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических испытаний антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов до 25 лет. Внимательное наблюдение за пациентами и, в частности, за теми, которые имеют высокий риск суицидального поведения, должно сопровождаться терапией препаратом, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациентов и их попечителей следует предупредить о необходимости мониторинга любого клинического ухудшения, суицидального поведения, мыслей и необычных изменений в поведении и необходимости обращения за медицинской помощью, если эти симптомы присутствуют.

У больных, страдающих маниакально-депрессивными расстройствами, возможен переход заболевания к маниакальной фазе; с момента начала маниакальной фазы заболевания необходимо прекратить терапию амитриптилином.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин способен изменять чувствительность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции противодиабетической терапии у больных сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание, по сути, может проявляться изменениями баланса глюкозы в организме пациента.

Сообщается о случаях гиперпирексии на фоне применения трициклических антидепрессантов при назначении одновременно с антихолинергическими или нейролептическими лекарственными средствами, особенно при жаркой погоде.

Внезапное прекращение терапии после длительного лечения способно вызвать симптомы отмены в виде головных болей, недомогания, бессонницы и раздражительности. Такие симптомы не являются признаками медикаментозной зависимости.

Амитриптилин следует с осторожностью применять пациентам, принимающим селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Ночной энурез.

ЭКГ следует провести до начала терапии амитриптилином, чтобы исключить синдром удлинения интервала QT.

Амитриптилин, применяемый при энурезе, не должен сочетаться с антихолинергическим препаратом.

Суицидальные мысли и поведение могут развиваться во время раннего лечения антидепрессантами других расстройств, кроме депрессии. Поэтому следует соблюдать те же меры предосторожности при лечении как больных депрессией, так и больных энурезом.

Дети

Долгосрочные данные безопасности относительно роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития детей и подростков отсутствуют.

Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать это лекарственное средство.

Лекарственное средство содержит понсо 4R (Е-124), которое может вызвать аллергические реакции.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность

Данные по применению амитриптилина во время беременности ограничены.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность.

Амитриптилин не рекомендуется назначать в период беременности, если это не крайне необходимо. Применение возможно только после тщательного изучения соотношения риска/пользы. Во время длительного приема и после применения на последних неделях беременности могут возникать симптомы абстиненции у новорожденных, что может сопровождаться раздражительностью, гипертонией, тремором, нерегулярным дыханием, расстройством питья, громким плачем и, возможно, антихолинергическими симптомами (содержание мочи, запор).

Кормление грудью

Амитриптилин и его метаболиты выделяются в грудное молоко (0,6- 1 % дозы матери).

Риск для новорожденных не может быть исключен. Решение о прекращении кормления грудью или прекращении/воздержании от лечения амитриптилином должно быть принято с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества лечения для женщины.

Фертильность

Амитриптилин снижал частоту наступления беременности у крыс.

Нет данных о влиянии амитриптилина на фертильность человека.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Амитриптилин является седативным лекарственным средством. У пациента, получающего психотропный препарат, можно ожидать нарушения общего внимания и сосредоточенной способности, что обуславливает запрет управлять автомобилем и работать с другими механизмами. Эти побочные эффекты могут быть усилены при одновременном употреблении алкоголя. 

Фармакодинамические взаимодействия

Противопоказаны комбинации.

ИМАО (неселективные, а также селективные А [моклобемид] и В [селегилин]): риск серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Нежелательные композиции.

Симпатомиметические средства: амитриптилин способен потенцировать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламина (содержащиеся, например, в составе анестетиков местного и общего действия и назальных деконгестантов).

Блокаторы адренергических нейронов: трициклические антидепрессанты могут препятствовать антигипертензивным эффектам антигипертензивных средств центрального действия, таких как гуанетидин, бетанидин, резерпин, клонидин и метилдопа. Рекомендуется просмотреть всю схему антигипертензивной терапии при лечении с использованием трициклических антидепрессантов.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты способны потенцировать эффекты таких лекарственных средств по отношению к глазам, центральной нервной системе (ЦНС), кишечнику и мочевому пузырю; следует избегать одновременного с ними применения из-за повышенного риска паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии и т.д.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT электрокардиограммы, в том числе противоаритмические препараты (хинидин), антигистаминные (астемизол и терфенадин), некоторые антипсихотические лекарства (в частности, пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол могут увеличивать вероятность желудочковых аритмий при приеме вместе с трициклическими антидепрессантами. Требует осторожности одновременное применение амитриптилина и метадона из-за возможного дополнительного действия на интервал QT и повышенного риска серьезных сердечно-сосудистых событий.

Осторожность также рекомендуется при одновременном применении амитриптилина и диуретиков, вызывающих гипокалиемию (например, фуросемид).

Тиоридазин: следует избегать одновременного применения амитриптилина и тиоридазина (субстрат CYP2D6) из-за ингибирования метаболизма тиоридазина и, как следствие, повышенного риска сердечных побочных эффектов.

Трамадол: одновременное применение трамадола (субстрат CYP2D6) и трициклических антидепрессантов (ТЦА), таких как амитриптилин, увеличивает риск судорожных приступов и серотонинового синдрома. Кроме того, эта комбинация может ингибировать метаболизм трамадола к активному метаболиту и тем самым увеличить концентрацию трамадола, что потенциально влечет за собой токсичность опиоида.

Противогрибковые средства, такие как флуконазол и тербинафин, приводят к увеличению концентрации в сыворотке крови трициклических антидепрессантов и выраженности сопутствующей токсичности. Бывали случаи обморока и аритмии типа torsade de pointes.

Комбинации, требующие особой осторожности.

Депрессанты ЦНС: амитриптилин может усугублять седативные эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств угнетения ЦНС.

Фармакокинетические взаимодействия

Воздействие других медикаментозных средств на фармакокинетику амитриптилина

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), включая амитриптилин, сначала метаболизируются изоэнзимами CYP2D6 и CYP2С19 цитохрома Р450 печени, характеризующимися полиморфизмом в популяции. Также участвуют в метаболизме амитриптилина изоэнзимы CYP1А2 и CYP3A4 и CYP2С9.

Ингибиторы CYP2D6: активность изоэнзима CYP2D6 может ингибироваться многими лекарственными средствами, например нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина, блокаторами β-адренорецепторов, а также противоаритмическими средствами. Примерами сильных ингибиторов CYP2D6 являются бупропион, флуоксетин, пароксетин и хинидин. Эти препараты могут привести к существенному уменьшению обмена веществ и значительному повышению концентрации ТЦА в плазме. Следует контролировать уровень концентрации ТЦА в плазме в случае их совместного введения с другим препаратом, являющимся сильным ингибитором CYP2D6. Необходимо скорректировать дозу амитриптилина. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина с дулоксетином, умеренным ингибитором CYP2D6.

Другие ингибиторы цитохрома P450: циметидин и метилфенидат, а также препараты блокаторов кальциевых каналов (например, дилтиазем и верапамил) могут повышать уровни трициклических антидепрессантов в плазме крови и соответствующую токсичность. Такие противогрибковые средства, как флуконазол (ингибитор CYP2C9) и тербинафин (ингибитор CYP2D6), увеличивали сывороточные уровни амитриптилина и нортриптилина.

Изоферменты CYP3A4 и CYP1A2 метаболизируют амитриптилин в меньшей степени. Однако флувоксамин (сильный ингибитор CYP1A2) увеличивает концентрацию амитриптилина в плазме, и такой комбинации следует избегать. Клинически значимые взаимодействия можно ожидать при одновременном применении амитриптилина и сильных ингибиторов CYP3A4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно угнетают метаболизм друг друга; это может привести к снижению судорожного порога и появлению судорог. Может быть необходима коррекция доз указанных лекарственных средств.

Индукторы цитохрома P450: пероральные контрацептивы, рифампицин, фенитоин, барбитураты, карбамазепин и препараты зверобоя (Hypericum perforatum) могут усиливать метаболизм и тем самым обуславливать снижение содержания трициклических антидепрессантов в плазме крови и уменьшение антидепрессантного эффекта.

В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилина и концентрации нортриптилина были увеличены.

Концентрацию амитриптилина в плазме крови можно увеличить с помощью вальпроата натрия и вальпромида. Поэтому рекомендуется клинический мониторинг. 

 5 yil. 

 Asl qadoqda 25 °C dan yuqori bo'lmagan haroratda saqlansin.

Bolalar uchun yetarli bo'lmagan joyda saqlansin.