Диапазон целевого международного нормализованного отношения (МНО) при терапии пероральными антикоагулянтами. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца МНО 2,5-3,5. Другие показания МНО 2,0-3,0. Варфарин необходимо применять в одно и то же время суток. Для взрослых. Пациентам с нормальной массой тела и исходным МНО менее 1,2 следует применять 10 мг варфарина три дня подряд. Дальнейшие дозы, принимая во внимание уровень МНО в четвертый день, представлены в таблице. Рекомендуемая начальная доза для амбулаторных пациентов и пациентов с врожденным дефицитом С или S белка составляет 5 мг варфарина (*) три дня подряд. Дальнейшие дозы, принимая во внимание уровень МНО в четвертый день, представлены в таблице. Пожилые пациенты, пациенты с пониженной массой тела. Рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг варфарина (*) два дня подряд. Дальнейшие дозы, принимая во внимание уровень МНО в третий день, представлены в таблице. Пациенты с исходным МНО выше 1,2, пациенты с заболеваниями или принимающие лекарства, которые влияют на эффективность терапии антикоагулянтами, рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг варфарина (*) два дня подряд. Дальнейшие дозы, принимая во внимание уровень МНО в третий день, представлены в таблице. День МНО Доза варфарина, мг/день 1. - 10 (5*) 2. - 10 (5*) 3. <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,9 >4,0 10 (5*) 5 3 2,5 пропустить один день 4.-6. <1,4 1,4-1,9 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,9 4,0-4,5 >4,5 10 7,5 5 4,5 3 пропустить один день, потом 1,5 пропустить два дня, потом 1,5 7.- 1,1-1,4 1,5-1,9 2,0-3,0 3,1-4,5 >4,5 Недельная доза варфарина Увеличить на 20% Увеличить на 10% Дозу не менять Уменьшить на 10% Пропустить до МНО < 4,5, затем продолжить с дозой, уменьшеной на 20% МНО следует измерять каждый день до достижения стабильного уровня целевого МНО, обычно это происходит в течение 5-6 дней с начала лечения. Далее интервал между измерениями МНО удлиняют по неделе до достижения одного измерения в течение четырех недель. Интервал между измерениями должен быть меньше 4 недель, если результаты МНО сильно отличаются или у пациентов имеется заболевание печени или какое-либо другое заболевание, влияющее на всасывание витамина К. Начало применения новых препаратов или прекращение применения старых требует более частого определения МНО. При длительном лечении изменяют недельную дозу варфарина (общая доза варфарина, которую пациент получает в течение недели) в соответствии с вышеупомянутой таблицей. При необходимости изменения дозы следующее измерение МНО проводят через 1 или 2 недели. Затем интервал опять можно постепенно увеличить до 4 недель. Пациенты с нарушениями деятельности печени. Печень является важнейшим органом в синтезе протеинов плазмы, в том числе фактора свертывания плазмы крови. Доказано, что болезнь печени вызывает нарушение гемостаза, в том числе удлинение протромбинового времени. В результате нарушенного синтеза фактора свертывания крови и ослабленного метаболизма варфарина у пациентов с нарушением деятельности печени возможна повышенная ответная реакция на терапию антикоагулянтами. Такая реакция перед началом широкого применения варфарина выявлена также у других пероральных антикоагулянтов при лечении пациентов с нарушенной функцией печени. В отдельных случаях у пациентов с печеночной недостаточностью выявлены холестатические нарушения. Пациентам с нарушением деятельности печени во время применения варфарина необходимо соблюдать осторожность. Пациенты с нарушением деятельности почек. Почечный клиренс не является определяющим фактором в выявлении ответной реакции на терапию антикоагулянтами. У пациентов с почечной недостаточностью подбор доз необязателен. Для детей Начало и продолжение терапии антикоагулянтами у детей проводят педиатры. Дозу можно подобрать в соответствии с таблицей. 1. день Если основное МНО составляет 1,0-1,3 – доза насыщения 0,2 мг/кг перорально Дни насыщения со 2 по 4, если МНО составляет 1,1-1,3 1,4-1,9 2,0-3,0 3,1-3,5 >3,5 Тактика Повторить дозу насыщения 50% от дозы насыщения 50% от дозы насыщения 25% от дозы насыщения Дождаться до МНО<3,5, затем возобновить применение с дозой, составляющей 50% от предыдущей дозы Поддержание, если МНО составляет 1,1-1,4 1,5-1,9 2,0-3,0 3,1-3,5 >3,5 Тактика (недельная доза) Увеличить на 20% Увеличить на 10% Дозу не менять Уменьшить на 10 % Дождаться до МНО<3,5, затем возобновить применение дозы, уменьшеной на 20% Плановая операция Пре, интра и постоперационная антикоагулянтная терапия может быть осуществлена следующим образом. Определить МНО за одну неделю до плановой операции. За 1-5 дней до операции прекратить применение варфарина. Если у пациента высокий риск тромбозов, профилактически ввести подкожно низкомолекулярный гепарин. Прекращение применения варфарина зависит от МНО. Варфарин прекратить применять - за 5 дней до операции, если МНО>4,0 - за 3 дня до операции, если МНО 3,0-4,0 - за 2 дня до операции, если МНО 2,0-3,0 - за 1 день до операции, если МНО<2,0 Вечером перед операцией определить МНО. Если МНО>1,8, перорально или внутривенно ввести 0,5-1 мг витамина К1. В операционный день оценить необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического применения низкомолекулярного гепарина. На 5-7 день после операции одновременно с возобновлением терапии варфарином продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина. При малых операциях возобновить применение варфарина в обычной поддерживающей дозе вечером операционного дня, при больших операциях – в день, когда возобновляют энтеральное питание. 

 Фармакологические свойств

Варфарин или 4-гидроксикумарин является антикоагулянтом, который замедляет витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков C и S в печени. Среди изомеров S варфарин по активности примерно в 5 раз превосходит R-варфарин. В терапевтических дозах варфарин уменьшает синтез факторов свертывания на 30-50% и снижает их биологическую активность. Полный эффект достигается в течение 2-7 дней, когда ранее синтезированные факторы выведены из циркуляции.

Фармакокинетика

Биодоступность перорально примененного варфарина составляет не менее 90%, и максимальный уровень в плазме достигается в течение 3-9 часов. Одновременный прием пищи замедляет абсорбцию, но не уменьшает ее концентрацию в плазме. Существует известная энтерогепатическая рециркуляция препарата. Варфарин в большой степени связывается с белками плазмы, доля его свободной фракции колеблется от 0,5 до 3%. Объем распределения около 0,14 л/кг. Варфарин проходит через плацентарный барьер, но не выделяется с молоком. Варфарин метаболизируется в печени. С помощью энзимов CYP2C9 (S-варфарин) и CYP1А2 и CYP3А (R-варфарин) он превращается в неактивные метаболиты, которые выделяются с мочой. Полупериод элиминации S-варфарина составляет 18-35 часов, R-варфарина – 20-70 часов.