Особые указания
Повышенный риск развития серьёзных кожных реакций (синдром Лайелла). Более того, повышение плазменной концентрации ламотриджина (вальпроат натрия замедляет его метаболизм в печени). Если такая комбинация необходима, следует обеспечить строгий клинический мониторинг. Комбинации, требующие принятие мер предосторожности Карбапенемы При совместном приёме с карбапенемами наблюдается снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови на 60-100% в течение 2-х дней. Поскольку данное снижение плазменной концентрации вальпроевой кислоты развивается очень быстро и не поддаётся контролю, следует избегать назначения карбапенема пациентам со стабильным состоянием и купированными приступами. Карбамазепин Повышение плазменных концентраций активного метаболита карбамазепина с признаками передозировки, а также снижение плазменных концентраций вальпроевой кислоты в результате стимуляции карбамазепином печёночного метаболизма. Рекомендовано клиническое наблюдение, определение плазменных концентраций и корректирование доз противосудорожных препаратов. Фелбамат Повышение плазменной концентрации вальпроевой кислоты с риском передозировки. Рекомендуется клинический и лабораторный мониторинг и, возможно, корректирование дозы вальпроата в ходе лечения фелбаматом и после отмены его. Фенобарбитал, примидон Чаще всего повышение плазменных концентраций фенобарбитала и примидона с симптомами передозировки наблюдается у детей. Кроме этого, снижение плазменной концентрации вальпроевой кислоты, связанное с усилением её печёночного метаболизма под влиянием фенобарбитала или примидона. Рекомендован клинический мониторинг в течение первых 15 дней комбинированного лечения с незамедлительным снижением дозы фенобарбитала или примидона при появлении признаков седативного эффекта; мониторинг плазменных концентраций обоих противоэпилептических препаратов. Фенитоин (и, предположительно, фосфентоин) Плазменные концентрации фенитоина изменяются. Кроме того, риск снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты в результате усиления фенитоином её печёночного метаболизма. Рекомендуется клинический мониторинг, определение плазменных концентраций и, возможно, корректирование доз обоих противоэпилептических препаратов. Топирамат Опасность развития гипераммониемии или энцефалопатии, связываемых, обычно, с вальпроатом, когда он назначается одновременно с топираматом. Рекомендуется тщательный клинический и лабораторный мониторинг в начале лечения, а также при развитии симптомов, позволяющих заподозрить вышеуказанные состояния. Комбинации, которые следует принимать во внимание Нимодипин (для перорального, и, предположительно, парентерального введения) Повышение плазменных концентраций нимодипина ведёт к усилению гипотензивного эффекта (вальпроевая кислота подавляет его метаболизм). Прочие формы взаимодействия Пероральные контрацептивы Вальпроат не влияет на эффективность гормональной контрацепции.
Вальпроат противопоказан (см разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»)
- во время беременности, за исключением случаев, когда другие методы лечения неэффективны или плохо переносятся;
- женщинам репродуктивного возраста, для которых не выполнены условия Программы предотвращения беременности
Беременность
Тератогенность и влияние на развитие нервной системы
Применение вальпроата в качестве монотерапии или в составе политерапии, включая другие противоэпилептические средства, часто ассоциируется с неблагоприятными клиническими последствиями беременности Доступные данные свидетельствуют о том, что политерапия противоэпилептическими лекарственными средствами, в которые входит вальпроат, может сопровождаться повышением риска врожденных пороков развития по сравнению с монотерапией вальпроатом Показано, что вальпроат проникает через плацентарный барьер как у животных, так и людей (см раздел «Фармакокинетика») У животных тератогенный эффект был продемонстрирован на мышах, крысах и кролях (см раздел «Доклинические данные по безопасности»)
Врожденные пороки развития
Данные, полученные при метаанализе, в который были включены исследования-реестры и когортные исследования, показали, что у 10,73% детей, рожденных женщинами с эпилепсией, получавших монотерапию вальпроатом во время беременности, были врожденные пороки развития (95% ДИ 8 ,16 – 13,29) Такой риск наиболее частых пороков развития выше, чем в общей популяции, где риск составляет примерно 2-3% Этот риск дозозависим, однако установить предельное значение дозы, ниже которого риск отсутствует, не удается
Имеющиеся данные свидетельствуют об увеличенной частоте малых и значительных пороков развития Наиболее частые пороки развития включают дефекты развития нервной трубки (приблизительно 2-3%), лицевой дизморфизм, несращивание верхней губы и неба, краниостеноз, дефекты развития сердца, почек и мочеполовой системы (особенно гипоспадия), дефекты развития конечностей (в том числе билатеральную) лучевой кости) и множественные аномалии разных систем организма
Воздействие вальпроата in utero также может привести к нарушениям или потере слуха вследствие пороков развития уха и/или носа (вторичный эффект) и/или прямого токсического воздействия на слуховую функцию Описываются случаи одно- и двусторонней глухоты или нарушения слуха Не во всех случаях сообщалось о последствиях Когда о последствиях сообщалось, в большинстве случаев нарушения не были устранены
Нарушения развития нервной системы
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что внутриутробная экспозиция вальпроата увеличивает риск возникновения нарушений развития нервной системы у детей, подвергавшихся его влиянию Этот риск, вероятно, дозозависим, однако установить на основании имеющихся данных предельное значение дозы, ниже которого риск отсутствует, не удается Точный период беременности, во время которого существует риск данных эффектов, не определен и возможность риска на протяжении всего периода беременности не может быть исключена
Исследования с участием детей дошкольного возраста, которые при внутриутробном развитии подвергались воздействию вальпроата, показали, что примерно в 30-40% случаев отмечались задержки их развития, такие как задержка развития речи и ходьбы, снижение интеллектуальных функций, недостаточные языковые навыки (разговорный язык и понимание языка) и нарушение памяти
Коэффициент интеллекта (IQ), определяемый у детей школьного возраста (возрастом 6 лет), которые при внутриутробном развитии подвергались воздействию вальпроата, был в среднем на 7-10 баллов ниже, чем у детей, подвергавшихся воздействию других противоэпилептических средств Хотя роль других факторов не может быть исключена, есть доказательные данные о том, что риск снижения интеллектуальных функций у детей, подвергавшихся воздействию вальпроата in utero , может не зависеть от материнского уровня IQ
Данные о долгосрочных последствиях ограничены
Имеющиеся данные популяционного исследования свидетельствуют, что у детей, подвергавшихся влиянию вальпроата in utero , существует повышенный риск расстройств аутистического спектра (приблизительно в 3 раза) и детского аутизма (приблизительно в 5 раз) по сравнению с исследуемой популяцией, не подвергавшейся влиянию
Доступные данные другого популяционного исследования показывают, что у детей, подвергавшихся влиянию вальпроата in utero , существует повышенный риск развития синдрома дефицита внимания при гиперактивности (СДВГ) (приблизительно в 1,5 раза) по сравнению с популяцией исследования, не подвергшейся влиянию вальпроата
Женщины репродуктивного возраста Препарат Депакин не следует применять женщинам репродуктивного возраста, за исключением случаев, когда другие средства лечения неэффективны или плохо переносятся пациенткой В случае невозможности применения других средств лечения препарат Депакин можно назначить только при условии соблюдения требований Программы предотвращения беременности (см раздел «Особенности применения»), в частности
· пациентка не беременна (отрицательные результаты анализа на беременность с использованием плазмы крови с чувствительностью не менее 25 мМЕ/мл в начале лечения и периодически во время лечения);
· пациентка использует по крайней мере один эффективный метод контрацепции;
· пациентка информирована о рисках применения вальпроата во время беременности
Женщинам репродуктивного возраста необходимо выполнять повторную оценку соотношения польза/риск через регулярные интервалы времени на фоне лечения (по крайней мере, ежегодно)
Эстрогенсодержащие препараты Препараты, содержащие эстрогены, в том числе эстрогенные гормональные контрацептивы, могут увеличивать клиренс вальпроата, что, как считается, в свою очередь приводит к снижению концентраций вальпроата в сыворотке крови и потенциально может снизить эффективность вальпроата (см разделы «Особенности применения» и « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»)
Если женщина планирует беременность Лечение вальпроатом женщин, которые планируют забеременеть или беременны, необходимо переоценить специалисту, опытному в лечении эпилепсии По возможности следует принять все меры по замене препарата женщинам, которые планируют забеременеть, соответствующим альтернативным методом лечения перед оплодотворением и до прекращения применения методов контрацепции (см «Особенности применения») Если такой перевод невозможен, необходимо предоставить дополнительную консультацию по риску применения вальпроата для нерожденного ребенка, чтобы обеспечить женщину надлежащей информацией для принятия информированного решения о планировании семьи
Прием препаратов фолиевой кислоты до беременности и в начале беременности может снизить риск возникновения дефектов нервной трубки, частых при всех беременностях Однако имеющиеся данные не подтверждают, что это предотвращает родовые дефекты или недостатки развития из-за экспозиции вальпроата
Беременные женщины Применение вальпроата для лечения эпилепсии противопоказано во время беременности, за исключением случаев отсутствия соответствующего альтернативного лечения (см разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»)
Если принимающая вальпроат женщина забеременеет, ее необходимо немедленно направить к специалисту для рассмотрения возможности применения альтернативных средств лечения
Во время беременности тонико-клонические приступы и эпилептический статус гипоксии у женщины могут сопровождаться особым риском смерти беременной и плода
Если, несмотря на известные риски применения вальпроата во время беременности и после тщательного рассмотрения возможности применения альтернативных средств лечения в исключительных обстоятельствах, беременная женщина должна получать вальпроат для лечения эпилепсии, рекомендуется нижеперечисленное
Следует применять низкую эффективную дозу и разделить суточную дозу вальпроата на несколько доз для приема в течение дня Применение лекарственной формы с пролонгированным действием более приемлемо по сравнению с другими лекарственными формами во избежание высоких пиковых концентраций в плазме крови (см «Способ применения и дозы»)
Всех беременных пациенток, получавших вальпроат во время беременности, и их партнеров следует направить специалисту с опытом в тератологии для проведения оценки и консультирования по лечению препаратом во время беременности
Необходимо проводить специализированный пренатальный мониторинг для выявления возможных дефектов развития нервной трубки плода или других пороков развития
Перед родами Перед родами у беременной следует выполнить анализы с оценкой показателей свертывания крови, включая, в частности, определение содержания тромбоцитов, уровней фибриногена и времени свертывания крови (активированное частичное тромбопластиновое время, аЧТВ)
Риск в неонатальный период Очень редко сообщалось о случаях геморрагического синдрома у новорожденных, чьи матери принимали вальпроат во время беременности Данный геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением уровня других факторов свертывания крови Также сообщалось об афибриногенемии, что может привести к летальному исходу Однако следует отличать этот синдром от снижения уровня витамина К, вызванного фенобарбиталом и индукторами ферментов Нормальные результаты оценки показателей гемостаза у матери не позволяют исключить нарушение гемостаза у ее новорожденного ребенка В этой связи у новорожденных нужно определить количество тромбоцитов, уровень фибриногена в плазме крови, провести коагуляционные пробы и определить факторы свертывания крови сразу после рождения
Сообщалось о случаях гипогликемии у новорожденных, чьи матери принимали вальпроат во время третьего триместра беременности
Сообщалось о случаях гипотиреоза у новорожденных, чьи матери принимали вальпроат во время беременности
У новорожденных, чьи матери принимали вальпроат во время последнего триместра беременности, может развиться синдром отмены (в частности, в виде нервного возбуждения, раздражительности, повышенной возбудимости, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гиперкинезии, тонических расстройств, тремора, судорог и расстройств)
Контроль состояния новорожденных/детей постарше У детей, подвергшихся влиянию вальпроата во время своего внутриутробного развития, следует осуществлять тщательный контроль показателей нервно-психического развития и при необходимости как можно раньше назначить соответствующее лечение
Кормление грудью Вальпроат экскретируется в грудное молоко человека в концентрации от 1 до 10% его уровня в плазме крови матери У новорожденных/младенцев, чьи матери получали лечение этим препаратом, наблюдались расстройства со стороны крови (см раздел «Побочные реакции»)
Решение о том, прекратить кормление грудью или прекратить/воздержаться от приема препарата Депакин , следует принимать с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы лечения для женщины
Фертильность
Были сообщения о случаях аменореи, поликистоза яичников и повышении уровней тестостерона у женщин, принимавших вальпроат (см раздел «Побочные реакции») Применение вальпроата может привести к нарушению фертильной функции у мужчин (в частности, к снижению подвижности сперматозоидов) (см раздел «Побочные реакции») В случаях, о которых было сообщено, отмечается, что фертильная дисфункция обратима и исчезает после прекращения лечения препаратом
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами Пациентов, особенно тех, кто управляет автомобилем или используют другие механизмы, необходимо предупредить об опасности возникновения сонливости, особенно при комбинированной противоэпилептической терапии или при комбинации препарата с другими лекарственными средствами, вызывающими сонливость
Медикаменты
Аптечная косметика
Мать и дитя
Медицинские изделия
Гигиена и уход
Витамины и БАДы
Дополнительные продукты
